Caso Nº6 de 2024
FÍSTULA GASTROGÁSTRICA POSTBYPASS GÁSTRICO
Caso Cerrado
Autores:
María Hernández O´Reilly
Hospital Infanta Sofía
Fátima Sánchez-Cabezudo Noguera
Hospital Infanta Sofía
Esther Ferrero Celemin
Hospital Infanta Sofía
José Daniel Sánchez López
Hospital Infanta Sofía
José María Gil López
Hospital Infanta Sofía
Miriam Huelves García
Hospital Infanta Sofía
Mariana García Virosta
Hospital Infanta Sofía
Carmen Rodríguez Haro
Hospital Infanta Sofía
Inmaculada Mellado Sánchez
Hospital Infanta Sofía
Juan Gajda Escudero
Hospital Infanta Sofía
Carolina Peck García
Hospital Infanta Sofía
Antonio Luis Picardo Nieto
Hospital Infanta Sofía
- RESUMEN
Presentamos el caso clínico de una paciente operada de bypass gástrico, que presenta en su primera semana postoperatoria, una colección entre el reservorio y el remanente gástrico. Se decide tratamiento conservador y en una tomografía computarizada (TC) de control se evidencia paso de contraste oral al estómago remanente, sugiriendo la aparición de una fístula gastrogástrica (FGG). Dada la ausencia de fuga libre a cavidad y encontrándose la enferma asintomática, se decide tratamiento conservador, con buena evolución, hasta la resolución completa del cuadro seis meses después.
- INTRODUCCIÓN
La fístula gastro-gástrica (FGG) es una complicación tras el bypass gástrico que consiste en una comunicación anormal entre el remanente gástrico y el reservorio gástrico. Fue una complicación muy frecuente en los años 90 cuando se confeccionaba el reservorio gástrico sin seccionar el estómago. Posteriormente, con la sección de este la incidencia actual se redujo al 1,5-6%. Los factores relacionados con la formación de FGG son varios, siendo el más frecuente la sección incompleta al confeccionar el reservorio por una mala visualización intraoperatoria. Aunque en la actualidad se manifieste como una complicación poco frecuente, debe considerarse como una eventualidad potencialmente seria y de difícil sospecha, dada la ausencia de síntomas o signos patognomónicos.
- PRESENTACIÓN DEL CASO
Presentamos el caso clínico de una mujer de 41 años con antecedentes de obesidad grado 3, síndrome de apnea del sueño (SAHS), hiperinsulinismo basal, dislipemia, fibromialgia y tabaquismo de 1 paquete/día. Acude a Urgencias por fiebre postoperatoria de 38ºC sin dolor abdominal, tras un bypass gástrico la semana previa sin incidencias. La paciente presentaba en su analítica realizada en el Servicio de Urgencias; leucocitos: 17.49 x 10^3/µL (rango normal: 3.90 - 10.20) y proteína C reactiva: 137.8 mg/L (< 5.0). Se realizó un TC que mostró una colección líquida de bordes definidos de 46 x 38 x 44 mm adyacente a la anastomosis gastroyeyunal, entre el reservorio y la pared medial del estómago excluido, inaccesible para la colocación de un drenaje percutáneo (Fig1).
Se decidió ingreso y tratamiento conservador con soporte nutricional parenteral, inhibidores de la bomba de protones (IBPS) con omeprazol 40mg/24h y antibioterapia empírica con amoxicilina-clavulánico intravenosa 1gr/8h durante 10 días. La paciente fue valorada por el equipo de cirugía bariátrica que solicita un TC con contraste oral y solicitan hemocultivos. En el TC que se realiza cinco días después, se observó disminución del tamaño de la colección previamente conocida de aproximadamente 22 x 8 mm y paso del contraste al estómago remanente sin evidencia de fuga de contraste intraperitoneal, lo que sugiere la presencia de una FGG (Fig2.), por lo que se decide comenzar una dieta con líquidos claros.
Fig1. TC abdominal: Colección líquida de 46x38x44mm adyacente a la anastomosis gastroyeyunal
Durante el ingreso, la paciente se mantuvo hemodinámicamente estable y afebril. Clínicamente sin hallazgos a destacar, y analíticamente presento descenso progresivo de los reactantes de fase aguda.
En un control mediante TC con contraste oral realizado una semana después, se observó el paso del contraste al estómago remanente sin evidencia de fuga de contraste intraperitoneal, lo que sugiere la presencia de una FGG (Fig2.). Dada la ausencia de una fuga franca hacia la cavidad abdominal, la ausencia de síntomas de la paciente, y la buena tolerancia a dieta líquida, se tomó la decisión de dar de alta a la paciente 10 días tras su ingreso hospitalario, presentando valores analíticos normales, con una dieta de líquidos claros con suplementos proteicos de 20gr/día.
Fig2. TC abdominal con contraste oral: Paso de contraste oral desde reservorio a remanente gástrico
La paciente fue seguida en consultas externas y mostró una buena evolución. Un TC abdominal realizado dos meses después reveló una disminución en la colección y la ausencia de contraste oral en el estómago remanente, lo que permitió avanzar a dieta sólida (Fig 3). Finalmente, se demostró la resolución completa del cuadro en un TC abdominal realizado seis meses después, no precisando de una endoscopia digestiva alta para una planificación terapéutica endoscópica o quirúrgica.
Fig 3. TC abdominal con contraste oral sin paso a estómago remanente
- DISCUSIÓN
La fístula gastrogastrica (FGG) es una complicación que puede ocurrir después de un bypass gástrico, caracterizada por una comunicación anormal entre el remanente gástrico y el reservorio gástrico (1). Originalmente, era una complicación común cuando el reservorio gástrico se creaba sin seccionar adecuadamente el estómago (2). Sin embargo, con la práctica actual de seccionar el estómago durante la cirugía, la incidencia de FGG se ha reducido significativamente, llegando a un rango aproximado del 1,5 al 6% (1).
Los factores relacionados con la formación de FGG son varios, siendo el más frecuente la sección incompleta del estómago proximal en la parte alta del fundus al confeccionar el reservorio por una mala visualización intraoperatoria (3). En ausencia de una fuga en la línea de grapas, dicha sección incompleta puede pasar desapercibida en el postoperatorio inmediato (1).
La fuga en la línea de grapas con la formación subsiguiente de un absceso es probablemente otro de los factores causantes importantes de la formación de FGG, como parece haber ocurrido en el caso de nuestra paciente (3). La infección local con la subsiguiente respuesta inflamatoria provocaría una dehiscencia en la línea de grapas cercanas dando lugar a la descompresión del absceso y a la formación de la FGG. Estafuga podría originarse en la línea de grapas gástricas proximal, distal o en la propia anastomosis gastroyeyunal (1).
Para su diagnóstico se requiere un alto índice de sospecha de esta complicación ya que muchos pacientes pueden encontrarse asintomáticos o presentar síntomas inespecíficos que incluyen náuseas, vómitos, distensión abdominal, pirosis y dolor abdominal (3). También puede verse asociado con úlceras marginales, hemorragias digestivas altas recurrentes o la formación de estenosis, las cuales pueden enmascarar la FGG (2). Los síntomas más frecuentes de esta patología son el dolor abdominal y la incapacidad para perder peso de forma mantenida o la reganancia de este. Lamentablemente, ninguno de estos síntomas es patognomónico de una FGG y pueden encontrarse en pacientes después de un bypass gástrico en ausencia de una FGG. Por otro lado, también se han visto pacientes con FGG que no presentan síntomas evidentes y, de hecho, logran una buena pérdida de peso aceptable y duradero. Por todo esto, se requiere un alto índice de sospecha para el diagnóstico de esta patología.
El diagnóstico definitivo requiere una prueba de imagen con radiografías con contraste que evidencien la comunicación o TC abdominal con contraste oral o bien mediante una endoscopia digestiva alta (3). En pacientes asintomáticos o con síntomas mínimos los estudios con contraste oral pueden proporcionar información funcional sobre la proporción de la ingesta que atraviesa la fístula en comparación con la anastomosis gastroyeyunal. La endoscopia digestiva alta permite la visualización directa de la FGG pudiendo estimar el tamaño de la fístula para determinar la idoneidad del tratamiento endoscópico o quirúrgico posterior (1).
Si todos estos tratamientos fracasan, y cuando la fístula es grande, se hace necesario el tratamiento quirúrgico, siendo este el tratamiento más definitivo (3). No existe consenso respecto a la elección quirúrgica óptima. En general, se puede clasificar en una de las tres categorías: Resección simple de la fistula, resección de la fístula con revisión de la anastomosis gastroyeyunal o resección de la fístula con gastrectomía del remanente con o sin revisión de la anastomosis gastroyeyunal. Otras alternativas quirúrgicas a considerar sería añadir una interposición yeyunal u omental (2).
El tratamiento de las FGG pasa desde el manejo conservador con IBPS, abstención de alcohol, antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y tabaco cuando la sintomatología es leve (2). Otra opción, es la endoscópica con endoclips, stents o selladores de fibrina (3). El tamaño de la FGG se ha visto inversamente relacionado con las tasas de éxito de las técnicas endoscópicas, siendo los mayores de 1 cm menos probables que cicatricen endoscópicamente (1). - CONCLUSIÓN
En conclusión, aunque sea un evento poco frecuente tras el bypass gástrico, es importante que todo cirujano reconozca una FFG como una posible complicación de dicha cirugía. Dado que muchos pacientes no presentan síntomas típicos, debemos tener un alto índice de sospecha cuando los pacientes post-bypass gástrico presenten dolor abdominal y aumento o reganancia de peso. Comprender su patogénesis puede ayudarnos a evitar esta complicación. No hay acuerdo unánime sobre cómo tratarlo, por lo tanto, es crucial familiarizarse con todas las opciones terapéuticas disponibles para seleccionar la que mejor se ajuste a las necesidades de nuestro paciente.
- PREGUNTA 1
1. ¿Cuál es el síntoma más común asociado a FGG tras un bypass gástrico?
- PREGUNTA 2
2. ¿Cuál de estas pruebas utilizarías para el diagnóstico definitivo de FGG?
- PREGUNTA 3
3. ¿En qué casos optarías por un abordaje quirúrgico en una FGG?
- PREGUNTA 4
4. ¿Cuál es uno de los factores más frecuentes relacionados con la formación de FGG tras el bypass gástrico?
- PREGUNTA 5
5. ¿Cuál de los siguientes es un tratamiento conservador mencionado para la formación de FGG?
- BIBLIOGRAFÍA
- 1) Alyaqout K, Almazeedi S, Alhaddad M, Efthimiou E, Loureiro MP. Gastrogastric fistula after roux-en-y gastric bypass: a case report and review of literature. Arq Bras Cir Dig. 2020;33(2):e1509. doi: 10.1590/0102-672020190001e1509. Epub 2020 Aug 24. PMID: 32844882; PMCID: PMC7448858
- 2) Palermo M, Acquafresca PA, Rogula T, Duza GE, Serra E. Late surgical complications after gastric by-pass: a literature review. Arq Bras Cir Dig. 2015 Apr-Jun;28(2):139-43. doi: 10.1590/S0102-67202015000200014. PMID: 26176254; PMCID: PMC4737339.
- 3) Pauli EM, Beshir H, Mathew A. Gastrogastric fistulae following gastric bypass surgery-clinical recognition and treatment. Curr Gastroenterol Rep. 2014 Sep;16(9):405. doi: 10.1007/s11894-014-0405-1. PMID: 25113040
- 4) Gao G, Nezami N, Mathur M, Balcacer P, Israel G, Spektor M. Diagnosis of gastrogastric fistula on computed tomography: a quantitative approach. Abdom Radiol (NY). 2018 Jun;43(6):1329-1333. doi: 10.1007/s00261-017-1304-3. PMID: 28884370.
RC: b) Pérdida de peso inadecuada
RC: d) TC abdominal con contraste.
RC: d) Todas son correctas.
RC: c) Sección incompleta al confeccionar el reservorio.
RC: d) Las respuestas a y c son correctas.