Caso Nº8 de 2024

SUPRARRENALECTOMÍA POR SÍNDROME DE CUSHING ACTH INDEPENDIENTE

Caso Cerrado

Autores:

Ángel González Fernández
Hospital Universitario de Getafe

Paloma Sanz Muñoz
Hospital General Universitario Gregorio Marañón

Alicia Ferrer Martínez
Hospital Universitario de Getafe

Alejandro Prosperi
Hospital Universitario de Getafe

Miguel Arribas Delgado
Hospital Universitario Infanta Sofía

• RESUMEN

  El síndrome de Cushing es una enfermedad endocrina poco frecuente que presenta un fenotipo clínico característico producido por la exposición prolongada a niveles elevados de glucocorticoides (GC). Sin embargo, el diagnóstico precoz puede ser especialmente complicado en casos de Cushing subclínico, donde la evidencia de los rasgos físicos patognomónicos no es evidente. Aunque el tratamiento médico es necesario para el control de los síntomas, la cirugía – en los casos seleccionados – puede ser curativa, como veremos en el siguiente caso clínico.

  Presentamos el caso clínico de una mujer de 27 años con antecedentes de atrofia renal congénita que durante el seguimiento por Nefrología con tomografía axial computerizada (TAC) abdominal por episodio de pielonefritis aguda, se objetiva incidentaloma suprarrenal izquierdo. Se amplía el estudio radiológico por parte del servicio de Nefrología con resonancia magnética (RM) que caracteriza la lesión como adenoma suprarrenal y se deriva a consultas de Endocrinología. Se realiza nueva exploración y anamnesis que muestra rasgos fenotípicos del síndrome de Cushing - hirsutismo, aumento de peso, y estrías rojo vinosas en miembros inferiores -. En las analíticas se confirma síndrome de Cushing independiente de hormona adrenocorticotropa (ACTH). Se expone el caso en comité multidisciplinar y se decide intervención quirúrgica, realizándose suprarrenalectomía izquierda laparoscópica con tratamiento médico posoperatorio con hidrocortisona en dosis descendentes durante 6 meses. La paciente no presenta complicaciones posquirúrgicas y es dada de alta a las 24 horas. La evolución posterior es favorable, tanto clínica – con desaparición de los rasgos fenotípicos – como analíticamente – con descenso de los niveles de GC –.
• INTRODUCCIÓN

  El Síndrome de Cushing es una entidad poco frecuente (10 casos por millón/habitante) ^[1] que se produce como consecuencia de un exceso crónico de GC. El exceso de GC puede ser de origen hipofisario – Enfermedad de Cushing – (70% de los casos), suprarrenal por lesiones tipo adenomas o carcinomas (20%), o por producción ectópica de ACTH – generalmente tumoral o por hiperplasia adrenal primaria bilateral – (10%) ^[1]. Es importante diferenciar el síndrome de Cushing de origen suprarrenal del incidentaloma suprarrenal (toda lesión hallada en pruebas de imagen en la glándula suprarrenal). Sin embargo, hasta un 75% de estas lesiones son tumoraciones benignas no funcionantes, siendo sólo un 5-10% productoras de hormonas – pudiendo desarrollar síndrome de Cushing – y un 5-10% lesiones neoplásicas malignas ^{[1, 2]}

  El objetivo de este caso clínico es describir la aproximación diagnóstica del síndrome de Cushing y exponer el tratamiento quirúrgico como la opción terapéutica más eficaz en los pacientes con síndrome de Cushing ACTH independiente de origen suprarrenal.
• PRESENTACIÓN DEL CASO
  Presentamos el caso clínico de una mujer de 27 años con antecedentes de atrofia renal derecha congénita en seguimiento por Nefrología por pielonefritis derecha reciente. Solicitan TAC abdominal para seguimiento de la pielonefritis objetivando como hallazgo secundario un incidentaloma suprarrenal izquierdo de 25 mm (figura 1). El servicio de Nefrología solicita una resonancia magnética (RM) abdominal para mejor caracterización de la lesión, describiendo un nódulo suprarrenal izquierdo de bordes bien definidos con comportamiento radiológico compatible con adenoma (figura 2 y 3). Por estos hallazgos, se deriva a la paciente a Endocrinología para actitud diagnóstico-terapéutica.

  

  Figura 1. TAC con contraste intravenoso. Reconstrucciones en planos axial (A) y coronal (B). Se muestra una lesión de aspecto sólido en glándula suprarrenal izquierda
  (círculo), de morfología redondeada y bordes bien definidos, contacta con el margen posterior del cuerpo pancreático y el polo superior del riñón ipsilateral

  

  Figura 2. RM sin contraste intravenoso. Secuencias potenciadas en T2 realizadas en plano axial (A) y coronal (B). Lesión suprarrenal izquierda (flecha, círculo) hipointensa de manera homogénea

  

  Figura 3. RM sin contraste intravenoso. Secuencias potenciadas en T1 en fase (A) y fuera de fase (B)

  En la consulta de Endocrinología se realiza nueva anamnesis y exploración física apreciando rasgos fenotípicos típicos del síndrome de Cushing: hirsutismo en cara, espalda y miembros superiores; estrías rojo vinosas en extremidades superiores y cara interna de miembros inferiores; joroba de búfalo; y facies de luna llena (figura 4). Además, la paciente refiere aumento de 17 kilogramos (kg) de peso en los últimos 2 meses, alteraciones menstruales con menstruación cada 3 semanas y astenia generalizada de cuatro meses de evolución.
  
  

  Figura 4. Rasgos fenotípicos de la paciente durante la exploración física.
  A y B: Aumento de tamaño almohadilla adiposa cervical dorsal (“joroba de búfalo”). Hipertricosis.
  C: Obesidad central con facies redondeada (“facie de luna llena”).
  D: Estrías color rojo violáceo en miembros inferiores.

  Se realiza analítica sanguínea con perfil hormonal completo, prueba de inhibición de cortisol tras 1 mg de dexametasona, medición de cortisol libre y metanefrinas en orina para descartar funcionalidad del incidentaloma suprarrenal. En los resultados destaca una testosterona total inhibida ( 0,025 ng/ml [rango 0,08 - 0,48]); deshidroepiandrosterona (DHEA-S) disminuida (21.2 ug/dl [rango 98.8 - 340]); elevación cortisol libre urinario (1001,10 μg/dl [rango 4.3 - 176]) con negatividad en el test de supresión con 1 mg de dexametasona; ACTH suprimida (1,5 pg/mL [rango 9 – 50 pg/ml]) y metanefrinas negativas. Con estos resultados, la paciente fue diagnosticada de síndrome de Cushing ACTH independiente y inició tratamiento con Ketoconazol 200 miligramos (mg) cada 12 horas consiguiendo mejoría parcial de los síntomas – pérdida de 2 kg de peso en dos meses – y normalización de las cifras de cortisol.
  
  Se presenta en comité multidisciplinar decidiendo intervención quirúrgica programada para realizar suprarrenalectomía izquierda con un abordaje mínimamente invasivo.
  
  Como preparación prequirúrgica, se inicia terapia antitrombótica profiláctica (heparina bajo peso molecular 40 mg 12 horas antes de la cirugía). El día de la cirugía, el servicio de Anestesiología inicia preoperatoriamente hidrocortisona en perfusión (150 mg las primeras 24 horas). Se coloca a la paciente en posición de Sims modificada (figura 5). Se realiza neumoperitoneo cerrado con aguja de Veress con presiones de 12 mmHg. Se colocan tres trócares: óptico con cámara laparoscópica de 30º supraumbilical en línea media, otro en hipocondrio izquierdo y otro en flanco izquierdo en línea con el ombligo. Se inicia la cirugía con la decolación del colon izquierdo y bazo hacia línea media para exposición de la glándula suprarrenal. Se liga la vena suprarrenal izquierda con Hem-o-Lok carga dorada y las arterias suprarrenales – superior, media e inferior - con Hem-o-Lok carga dorada (figura 6). Se extirpa en bloque la glándula suprarrenal izquierda y el adenoma. Finalmente, se realiza hemostasia rigurosa y se coloca drenaje tipo Jackson-Pratt en el lecho quirúrgico.
  
  

  Figura 5. Posición de Sims modificada.
  Paciente en decúbito lateral derecho a 45º con el brazo izquierdo colocado en un reposabrazos
  y un rodillo que permita la flexión lumbar para abrir el espacio entre la
  doceava costilla y la pala ilíaca facilitando el acceso quirúrgico

  

  Figura 6. Suprarrenalectomía izquierda laparoscópica
  A y B. Se localiza y clampa la vena suprarrenal superior.
  C. Se localiza y respeta la arteria renal.
  D. Desinserción total de la glándula suprarrenal. Sección de arterias suprarrenales con Hem-o-Lok

  
  

  En el postoperatorio inmediato no presenta complicaciones relevantes, siendo dada de alta domiciliaria sin drenaje a las 24 horas. Como tratamiento médico, el servicio de Endocrinología pauta hidrocortisona 30 mg cada 8 horas con pauta descendente hasta la siguiente consulta en la que se realizaría analítica sanguínea.
  
  La paciente fue vista en consultas de Endocrinología a los tres meses presentando mejoría clínica – con pérdida de 6 kg de peso y disminución de las artralgias en miembros inferiores – y analítica – siendo la inhibición del cortisol a niveles de 6,63 µg/dl [rango 6,02 µg/dl – 18,40 µg/dl] el valor más relevante. El diagnóstico anatomopatológico de la pieza fue de adenoma cortical adrenal. La última consulta con Cirugía General fue a los 6 meses del postoperatorio, encontrándose la paciente asintomática desde el punto de vista quirúrgico
• PREGUNTA 1
  1. ¿Cuál es la causa más prevalente de exceso de GC de origen endógeno?
  

  •   1- Adenoma hipofisario productor de ACTH
      2- Neoplasia adrenal
      3- Tumor carcinoide
      4- Producción ectópica de ACTH

  VER RESPUESTA CORRECTA
• PREGUNTA 2
  2. ¿Cuál es el tratamiento de elección ante un síndrome de Cushing ACTH independiente asociado a un adenoma suprarrenal único?
  

  •   1- Suprarrenalectomía bilateral
      2- Suprarrenalectomía unilateral
      3- Radioterapia
      4- Tratamiento médico crónico con ketoconazol

  VER RESPUESTA CORRECTA
• PREGUNTA 3
  3. ¿Cuál es la complicación postoperatoria más común tras realizar una suprarrenalectomía bilateral?
  

  •   1- Hipercortisolismo
      2- Insuficiencia suprarrenal crónica
      3- Hipertensión arterial
      4- Hiperglucemia

  VER RESPUESTA CORRECTA
• PREGUNTA 4
  4. ¿Qué consideración preoperatoria es crítica en pacientes con síndrome de Cushing antes de someterse a una suprarrenalectomía?
  

  •   1- Evaluación cardiológica completa
      2- Administración de glucocorticoides prequirúrgicos durante los 7 días previos a la intervención
      3- Evaluación de la función renal exclusivamente
      4- Dieta baja en carbohidratos

  VER RESPUESTA CORRECTA
• DISCUSIÓN

  La literatura indica que el Síndrome de Cushing es poco frecuente, 10 casos por millón de habitantes, siendo la enfermedad de Cushing – origen hipofisario de sobreproducción de GC – la causa más prevalente (70%) [4]. El exceso crónico GC, generalmente, aparece en pacientes entre 25 y 47 años [4] en forma de rasgos fenotípicos típicos – como facies de luna llena, joroba de búfalo o estrías rojo vinosas –, o clínicos – ganancia de peso o hirsutismo –, que facilitan el diagnóstico precoz. En nuestro caso, la edad – 27 años –, los rasgos clínicos y el hallazgo de incidentaloma suprarrenal, concuerdan con los criterios clínicos y radiológicos descritos en la bibliografía.

  Sin embargo, no en todos los pacientes la clínica del exceso GC se manifestará como un síndrome de Cushing clásico, sino que en hasta 1-2 casos por millón de habitantes (prevalencia 0,2% - 2%)[5]  se manifestará como un síndrome de Cushing subclínico difícil de diagnosticar precozmente por la menor expresividad clínica, teniendo como hallazgo analítico característico el hipercortisolismo y distinto manejo terapéutico [5].

  Además de la clínica y las pruebas de imagen no hay que olvidar el tercer pilar del diagnóstico, la analítica sanguínea y las pruebas hormonales. Ante todo paciente con clínica de síndrome de Cushing clásico, es necesaria la confirmación del hipercortisolismo y descartar causas exógenas [1]. Las pruebas iniciales incluyen la prueba de supresión nocturna con dexametasona en dosis bajas, la medición del cortisol libre en orina de 24 horas y el cortisol salival nocturno. La positividad de dos o más de estas pruebas, como en nuestro caso, confirma el diagnóstico de síndrome de Cushing.  Posteriormente, es necesario establecer el papel de la ACTH, siendo niveles inferiores a < 10pg/ml indicadores de origen ACTH independiente, como en este caso, y requiriendo realizar una prueba de imagen para identificar el origen[4,5].

  Como prueba de imagen, se puede realizar TAC, RM o tomografía por emisión de positrones (PET)[5]. Habitualmente el estudio con un TAC abdominal es suficiente para filiar el origen. La RM está indicada en embarazadas que no pueden someterse a un TAC; en neoplasias para valorar la infiltración a tejidos vecinos; o en caso de necesitar aumentar la resolución en lesiones indeterminadas, sobre todo en adenomas pobres en lípidos que generan falsos negativos en TAC. El PET con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG) solamente estaría indicado ante sospecha de malignidad – no filiada en las pruebas anteriores –, para búsqueda de tumor primario de origen desconocido en síndrome de Cushing ectópico o para valoración de metástasis[5].

  En nuestro caso, las pruebas de imagen se realizaron antes que las analíticas porque la paciente se encontraba en seguimiento por Nefrología y tras un episodio de pielonefritis aguda, se solicitó un TAC abdominal para valorar la integridad renal. La clínica había comenzado hacía 2 meses y la paciente no había consultado aún.  Por ello, creemos que es un caso interesante ya que muestra la variedad de presentaciones de este síndrome y las distintas vías diagnósticas para filiar su origen. Esta secuencia diagnóstica inversa no afectó en la evolución o pronóstico, sino que ayudó a la identificación precoz gracias al solapamiento clínico-radiológico.

  El tratamiento definitivo del síndrome de Cushing clásico debido a un adenoma suprarrenal es la extirpación quirúrgica del tumor junto con la glándula de origen[3, 4]. Esta intervención se debe llevar a cabo en tumoraciones funcionantes o en las no funcionantes si cumplen estos criterios: tamaño > 4 cm o aumento > 1 cm durante el seguimiento. En nuestro caso, la indicación fue clara al ser un adenoma funcionante con hipercortisolismo. En los casos de síndrome de Cushing subclínico, la indicación quirúrgica no es absoluta, pudiendo optar por un manejo conservador, siendo la decisión multidisciplinar esencial [3, 4].

  La elevada morbilidad hace obligado un manejo preoperatorio óptimo con profilaxis infecciosa, tromboembólica, y antiemética[6]. Además, como en el caso, en ocasiones puede estar indicada la supresión de la síntesis de esteroides con fármacos como el Ketoconazol [6], que además mejora los síntomas.

  En cuanto al abordaje quirúrgico, la cirugía mínimamente invasiva es de elección siendo la vía laparoscópica anterior transperitoneal la más utilizada tradicionalmente[3,4], sobre todo en lesiones de < 10 cm, aunque no está exenta de complicaciones. Las complicaciones más frecuentes son lesiones de vísceras abdominales – esplénica (4-21%), pancreática, pleural y vascular (sobre todo la vena cava y el pedículo renal) [5].

  Sin embargo, en los últimos años, la vía retroperitoneal ha ganado interés por la menor morbimortalidad y la posibilidad de realizar una adrenalectomía bilateral sin necesidad de cambiar la posición del paciente [5]. Además, este abordaje está especialmente indicado en pacientes con intervenciones abdominales previas, teniendo como contraindicaciones relativas los pacientes con obesidad mórbida o lesiones de > 7 cm [5]. Como inconveniente, esta abordaje puede resultar complejo por el menor espacio quirúrgico y la lenta curva de aprendizaje [7].

  En los últimos años, se ha avanzado con el desarrollo de nuevas técnicas menos invasivas, como la adrenalectomía asistida por robot tanto en abordajes transabdominales como retroperitoneales, asociándose a menor estancia hospitalaria y menor pérdida sanguínea [5].  El manejo robótico facilita el abordaje retroperitoneal debido a la mejora en la visión quirúrgica y utilidad de los instrumentos robóticos angulados [3, 5].

  Por último, aunque menos frecuente, existen abordajes alternativos, como la adrenalectomía retroperitoneal de acceso único, que ha demostrado ser eficaz y segura, especialmente para pacientes con masas benignas, aunque con tiempos operatorios más largos [3, 5]. Mencionar la suprarrenalectomía parcial como opción para lesiones pequeñas (< 3 cm), sobre todo bilaterales, cuya ventaja es preservar la función adrenal y evitar la insuficiencia adrenal postquirúrgica definitiva [5].

  No podemos descartar completamente el abordaje abierto de la suprarrenal, teniendo indicación actualmente en lesiones suprarrenales de gran tamaño, de complejidad quirúrgica elevada o con infiltración de estructuras [1,5].

  En nuestro caso se optó por un abordaje laparoscópico anterior transperitoneal debido a nuestra experiencia con, además del tamaño pequeño de la lesión (25mm). La paciente evolucionó favorablemente sin complicaciones postquirúrgicas, siendo dada de alta en el segundo día postoperatorio.
• CONCLUSIÓN

  El caso clínico presentado resalta la utilidad del tratamiento quirúrgico en el manejo de trastornos endocrinos complejos como el síndrome de Cushing ACTH independiente producido por un adenoma suprarrenal. La resección del adenoma y glándula suprarrenal mediante cirugía mínimamente invasiva es el tratamiento de elección de esta enfermedad, con mejoría postoperatoria significativa a nivel clínico y normalización de los parámetros hormonales. Cabe destacar la importancia del trabajo multidisciplinar en estos pacientes tanto en el manejo perioperatorio por parte del equipo de anestesia para la prevención del desarrollo de una insuficiencia suprarrenal aguda; el tratamiento quirúrgico sin incidencias por parte de Cirugía General; así como el seguimiento posquirúrgico por el servicio de Endocrinología para el manejo médico hormonal sustitutivo, el control analítico y clínico de la remisión del síndrome de Cushing.

• BIBLIOGRAFÍA
  • Maldonado EG. Hipercortisolismo. Síndrome de Cushing. Ramírez JG, editor. Cirugía endocrina, 3ª edición. Arán Ediciones 2020; 250-261. ISBN 978-84-18116-81-0.
  • Ferri F. Enfermedad y Síndrome de Cushing. Ferri’s Clinical Advisor 2025, 1ª edición. Elsevier 2024; 331-332
  • Di Dalmazi G, Reincke M. Adrenal surgery for Cushing’s syndrome: an update. Endocrinol Metab Clin North Am 2018;47(2):385-394. DOI:10.1016/j.ecl.2018.01.004.
  • Yeh MW, Livhits M, Duh QY. Glándulas adrenales. Townsend CM Jr, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL, editores. Sabiston. Tratado de cirugía, 25ª edición Elsevier 2022;964-997.
  • Mercader Cidoncha E, Franch Arcas G, García Sanz Í. Glándula suprarrenal. Paricio PP, Ximénez EG-G, Pérez EM, Conde SM, Soto SN, Soler EMT, editores. Cirugía AEC: manual de la Asociación Española de Cirujanos. 3ª Edición. Panamericana, 2022;90:969-982. ISBN: 978-84-9110-104-8.
  • Naranjo J, Dodd S, Martin YN. Perioperative management of pheochromocytoma. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2017 Aug;31(4):1427-1439. DOI: 10.1053/j.jvca.2017.02.023.
  • Vrielink OM et al. Multicentre study evaluating the surgical learning curve for posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy. Br J Surg. 2018;105(5):544. DOI: 10.1002/bjs.10740.
  • Nehs MA, Ruan DT. Minimally invasive adrenal surgery: an update. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2011;18(3):193-7. DOI: 10.1097/MED.0b013e32834693bf