Caso Nº9 de 2024
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL SECUNDARIA A ENDOMETRIOSIS ILEOCECAL, UN CASO POCO FRECUENTE DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Caso Cerrado
Autores:
Aldo Andrés Andrade Yagual
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Araceli Ballestero Pérez
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Jacobo Cabañas Montero
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Amanda Rodríguez Villena
Rocio Nieto Martos
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Javier Die Trill
Hospital Universitario Ramón y Cajal
José María Fernández Cebrián
Hospital Universitario Ramón y Cajal
- RESUMEN
La endometriosis ileocecal es una entidad rara, que puede presentarse como dolor abdominal agudo intermitente, y que puede tener como complicación, extremadamente infrecuente, la obstrucción intestianal.
Se presenta el caso de una mujer de 36 años, sin antecedentes patológicos relevantes, que consultó por dolor abdominal de 2 semanas de evolución, asociado a náuseas, vómitos y ausencia de tránsito gastrointestinal. Se realizó tomografía computarizada con diagnóstico de hernia interna. Se realizó laparotomía exploradora urgente, realizándose una hemicolectomía derecha oncológica con anastomosis ileotransversa, con posterior dehiscencia de anastomosis y necesidad de reintervención para realización ileostomía terminal y posterior reconstrucción del tránsito gastrointestinal.
El estudio anatomopatológico reportó endometriosis de válvula ileocecal y de apéndice. Actualmente la paciente mantiene tratamiento médico con anticonceptivos hormonales y no presenta recidivas. La obstrucción intestinal secundaria a endometriosis ileocecal supone un reto diagnóstico, que se debe sospechar en mujeres en edad fértil con diagnóstico de abdomen agudo por obstrucción intestinal. - INTRODUCCIÓN
Las obstrucciones intestinales mecánicas representan una emergencia quirúrgica, con una etiología variada, que puede encontrarse en cualquier grupo de edad y representan el 15% de todas las hospitalizaciones de emergencia presentadas como dolor abdominal(1). En términos de ubicación, el tipo de obstrucción incluye las obstrucciones mecánicas del intestino delgado y las de intestino grueso.
La endometriosis es la proliferación de tejido endometrial de localización extrauterina, constituyendo la afectación digestiva el 8-30% de las endometriosis profundas. De ellas, la presencia en la unión recto-sigma supone el 50-90% de los casos, el apéndice el 3-18% y el íleon terminal el 2-16%. La sintomatología es variada, siendo la presentación como obstrucción intestinal una de ellas (2). El tratamiento en caso de afectación ileocecal varía desde una resección intestinal, resección cuneiforme del fondo del ciego o resección ileocecal con anastomosis ileocólica. Se presenta el caso clínico de una obstrucción intestinal por endometriosis ileocecal. - PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 36 años de edad, sin antecedentes patológicos relevantes, no antecedentes quirúrgicos, y antecedentes gineco-obstétricos sin gestaciones previas ni tratamientos hormonales. Acudió al Servicio de Urgencias en dos ocasiones por cuadro clínico de 2 semanas de evolución caracterizado por dolor abdominal recurrente, vómitos, distensión abdominal y ausencia de ventoseo y deposición. En la exploración física se encontraba estable hemodinámicamente, con abdomen distendido, levemente doloroso a la palpación de manera difusa, sin datos de irritación peritoneal y sin evidencia de hernias. En la analítica sanguínea destacaban los siguientes hallazgos proteína C-reactiva 160.90 mg/l, procalcitonina 0.59 ng/mL, hemoglobina 12.7 g/dL, leucocitos 11.30 103/uL, neutrofilos 7.59 103/ul.
Ante la sospecha clínica de obstrucción intestinal se realizó una tomografía axial computarizada (TC) abdomino-pélvica que evidenció dilatación de asas intestinales, adenopatías mesentéricas mayores de 1 cm y disposición anómala de vasos compatible con hernia interna (Imagen 1). Se realizó cirugía urgente mediante laparotomía media y se evidenció lesión estenosante e intraluminal en la válvula ileocecal de probable aspecto neoplásico, múltiples adenopatías mayores de 1 cm en el meso y una tumoración ovalada, de color rojizo, de alrededor de 2 cm de diámetro en la punta de apéndice cecal. La marcada dilatación del intestino delgado condicionaba alteración en la disposición del meso, que se visualizaba como imagen compatible con hernia interna en la TC, se exploraron además útero y anejos sin evidenciar hallazgos relevantes. Se realizó hemicolectomía derecha oncológica con anastomosis ileo-cólica latero-lateral mecánica isoperistáltica. La paciente presentó un postoperatorio con evolución tórpida, con tolerancia oral fluctuante y leve dolor abdominal difuso.
Al 8º día postoperatorio, presentó empeoramiento brusco del dolor abdominal, con bache hipotensivo con respuesta inadecuada a fluidoterapia. Se realizó tomografía abdominal computarizada urgente que presentó aumento de cuantía de líquido libre intraabdominal de distribución difusa, asociando engrosamiento y realce peritoneal difuso y presencia de burbujas en la raíz del mesenterio, inmediatamente caudal a la anastomosis (Imagen 2). La paciente precisó reintervención quirúrgica urgente por dehiscencia de anastomosis, realizándose ileostomía terminal, con evolución clínica posterior favorable. El resultado anatomopatológico fue endometriosis de válvula ileocecal y de apéndice (Imagen 3).
Actualmente la paciente mantiene seguimiento por parte de Ginecología con tratamiento hormonal anticonceptivo
Tras estudio de la enfermedad, sin otros hallazgos relevantes y con tratamiento hormonal, se realizó reconstrucción del tránsito gastrointestinal al 3º mes postoperatorio. - PREGUNTA 1 | CASO CLÍNICO ABIERTO
1. ¿Cuál es el síntoma principal que lleva a la sospecha de obstrucción intestinal en pacientes con endometriosis ilecocecal?
- PREGUNTA 2 | CASO CLÍNICO ABIERTO
2. ¿Cuál es el procedimiento diagnóstico más útil para confirmar la sospecha de endometriosis ileocecal en casos de obstrucción intestinal?
- PREGUNTA 3 | CASO CLÍNICO ABIERTO
3. ¿Qué hallazgo histológico es típico en los casos de endometriosis ileocecal que causan obstrucción intestinal?
- PREGUNTA 4 | CASO CLÍNICO ABIERTO
4. ¿Qué tipo de lesiones adicionales se identifican frecuentemente en mujeres con endometriosis intestinal?
- PREGUNTA 5 | CASO CLÍNIC ABIERTO
5. ¿Cuál es el lugar más habitual de afectación de la endometriosis digestiva?
- DISCUSIÓN
La endometriosis se define como la proliferación de tejido endometrial de localización extrauterina, es diagnosticada en el 10-15% de las mujeres en edad fértil, los ovarios, los ligamentos uterosacros, las trompas de Falopio, el fondo de saco de Douglas y el peritoneo pélvico son sitios comunes de endometriosis. La endometriosis digestiva es la afectación de una de las capas de la pared del tubo digestivo, puede ser multifocal en algunos casos, y constituyen el 3-37% de las endometriosis profundas, de ellas, la presencia en la unión recto-sigma supone el 50-90% de los casos, el apéndice el 3-18% y el íleon terminal el 2-16% (2). Los casos de obstrucción intestinal debido a focos de endometriosis en el intestino delgado y el intestino grueso son aún más raros, con una prevalencia reportada de 0,1 a 0,7%. (Palcău et al., 2021)
La sintomatología es variada, relacionada en la mayoría de los casos con la menstruación, pueden verse diarrea, tenesmo, dolor abdominal y rectorragia. Y en lesiones avanzadas o en las localizaciones ileocecales, como en este caso, cuadros de obstrucción intestinal llegan a estar presentes en incluso la mitad de los casos.(2)
El mecanismo de producción de los cuadros obstructivos se explica dado que, bajo influencias hormonales cíclicas, el endometrio prolifera e infiltra la pared intestinal, y conduce a inflamación, fibrosis o hiperplasia del músculo liso intestinal, que puede involucrar a la serosa, la submucosa y la mucosa, que posteriormente desencadenan los cuadros obstructivos. (4)
Dado al bajo índice de sospecha, y la poca frecuencia de la obstrucción intestinal secundaria a endometriosis ileocecal, establecer un diagnóstico preoperatorio y manejo de la misma constituye un reto, siendo habitualmente un hallazgo incidental en la cirugía urgente. Los hallazgos en pruebas de imagen son inespecíficos y por lo general, indistinguibles de otros problemas gastrointestinales, la tomografía computarizada y la resonancia magnética pueden ser útiles en el diagnóstico de la enfermedad. Aunque el gold standard en la endometriosis es la laparoscopia y el diagnóstico sólo puede confirmarse mediante histología. (2)
En el caso de obstrucción intestinal sin datos de alarma se podría plantear el manejo conservador inicial, con colocación de sonda nasogástrica, dieta absoluta y valorar el inicio de terapia hormonal. En caso contrario, ante la sospecha hernia interna u otros datos de alarma, la cirugía urgente y resección del segmento afectado está indicada, y ante la sospecha de malignidad también puede justificarse una resección radical, siendo la hemicolectomía derecha la técnica más realizada descrita en la bibliografía en los casos de obstrucción intestinal secundaria a endometriosis ileocecal (1).
Mientras que en pacientes con endometriosis no complicadas se han propuesto múltiples opciones terapéuticas como los anticonceptivos orales, la administración intrauterina de levonorgestrel o el danazol, y que se usan de igual manera posteriormente al evento agudo de obstrucción intestinal para disminuir la recurrencia (2) - CONCLUSIÓN
- Dado el bajo índice de sospecha y la poca frecuencia de esta entidad, establecer un diagnóstico preoperatorio de endometriosis intestinal constituye un reto, siendo habitualmente un hallazgo incidental en la cirugía.
- Los hallazgos en pruebas de imagen son inespecíficos y por lo general, indistinguibles de otros problemas gastrointestinales.
- Aunque el gold standard en la endometriosis es la laparoscopia, en el caso de obstrucción intestinal sin datos de alarma se podría plantear manejo conservador, y ante la sospecha de hernia interna u otros datos de alarma, como en este caso, la cirugía urgente y resección del segmento afectado está indicada, y ante la sospecha de malignidad también puede justificarse una resección radical
- BIBLIOGRAFÍA
- Mușat F, Păduraru DN, Bolocan A, Constantinescu A, Ion D, Andronic O. Endometriosis as an Uncommon Cause of Intestinal Obstruction—A Comprehensive Literature Review. J Clin Med. 6 de octubre de 2023;12(19):6376.
- López Carrasco A, Hernández Gutiérrez A, Hidalgo Gutiérrez PA, Rodríguez González R, Marijuán Martín JL, Zapardiel I, et al. Ileocecal endometriosis: diagnosis and management. Taiwan J Obstet Gynecol. abril de 2017;56(2):243-6.
- Allan Z. A case of endometriosis causing acute large bowel obstruction. Int J Surg Case Rep. 2018;42:247-9.
- Palcău CA, Alexandra B, Nechita S, Ion D, Păduraru DN. ACUTE LARGE BOWEL OBSTRUCTION – A RARE PRESENTATION OF COLONIC ENDOMETRIOSIS. Romanian Journal of Emergency Surgery [Internet]. 2021 [citado 18 de mayo de 2024];3(2). Disponible en: https://rojes.org/index.php/rojes/article/view/48
- De Ceglie A, Bilardi C, Blanchi S, Picasso M, Di Muzio M, Trimarchi A, et al. Acute small bowel obstruction caused by endometriosis: a case report and review of the literature. World J Gastroenterol. 7 de junio de 2008;14(21):3430-4.
- FIGURAS
Imagen 1. Tomografía computarizada en la que se evidencia dilatación de asas intestinales que alcanzan un diámetro de hasta 5 cm. Además, se evidencia disposición anómala de vasos sanguíneos y un giro del duodeno hacia el lado derecho del epigastrio, hallazgos que podrían traducir la existencia de una hernia interna. Adenopatías en raíz mesentérica.
Imagen 2. Tomografía computarizada urgente realizada al 8º día postoperatorio en la que se evidencia aumento de cuantía de líquido libre intraabdominal de distribución difusa, que asocia engrosamiento y realce peritoneal difuso, presencia de burbujas en la raíz del mesenterio inmediatamente caudal a la anastomosis
Imagen 3. Panorámica de válvula ileocecal que presenta glándulas y estroma endometrial en la serosa con teñido con HE (A) e inmunohistoquímica frente a receptores de estrógenos (B). Ganglio linfático con la misma lesión (flecha), con HE (C) y receptores de estrógenos (D). Cortesía del Servicio Anatomía Patológica
Respuesta correcta: a. Es difícil establecer un diagnóstico preoperatorio de endometriosis gastrointestinal, porque los síntomas pueden imitar un amplio espectro de enfermedades. Los pacientes con endometriosis gastrointestinal presentan episodios recurrentes de dolor abdominal, distensión abdominal, tenesmo y estreñimiento, que son inicialmente cíclicos, relacionados con ciclo menstrual, pero que pueden volverse permanentes a medida que progresan las lesiones.(5).
Respuesta correcta: b. La laparoscopia debería ser la técnica de elección, ya que ha demostrado su viabilidad y seguridad incluso en casos en los que se tenga que realizar resección intestinal. Es primordial buscar a fondo lesiones de endometriosis ileal durante la cirugía, especialmente en pacientes con afectación rectosigmoida, ya que con frecuencia se asocian con otras lesiones y no se detectan mediante pruebas de imagen. (2)
Respuesta correcta: b. La endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina, en el caso de la endometriosis intestinal en la pared intestinal, implicando un proceso inflamatorio crónico. La fisiopatología de la endometriosis que afecta al intestino es compleja y abarca una interacción multifacética de factores, que incluye consideraciones anatómicas, así como procesos que involucran invasión, fibrosis y angiogénesis. (1)
Respuesta correcta: a. La inspección abdominal intraoperatoria puede revelar múltiples adenopatías, la mayoría de ellas son reactivas. Aun así, en un porcentaje no desdeñable de pacientes, el examen histopatológico reveló afectación ganglionar por focos endometriales. Este hecho puede apoyar la teoría de la diseminación linfática del tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. (1).
Respuesta correcta: c. La prevalencia de endometriosis intestinal está entre el 3% y el 37% de todos los casos de endometriosis. La frecuencia de afectación de segmentos intestinales disminuye en el siguiente orden: colon sigmoide y recto (72%), apéndice cecal, íleon terminal, ciego y colon transverso. La endometriosis intestinal muestra predilección por el recto y el colon sigmoide, un fenómeno que puede estar relacionado con factores anatómicos como el depósito de tejido endometrial refluido dentro de la bolsa de Douglas y su relacoión por la posición con el colon sigmoide. (1)