Caso Nº4 de 2025

ESTALLIDO ESPONTÁNEO DE BAZO TRAS CIRUGÍA URGENTE POR APENDICITIS AGUDA. A PROPÓSITO DE DOS CASOS.

Autores:

• RESUMEN

  El estallido espontáneo de bazo sin aparente causa traumática es un hallazgo raro y que requiere alta sospecha clínica. La mayoría de las roturas esplénicas se producen en pacientes con bazos afectos por diversas patologías. No obstante, se han descrito casos en la literatura, aunque escasos, de rotura esplénica espontánea en pacientes a priori sanos cuyo análisis histológico posterior de la pieza reveló un bazo sin patología evidente. En los casos que se describen, se trata de dos varones jóvenes con apendicitis aguda intervenida que requirieron una esplenectomía urgente en el postoperatorio. El estudio histológico del bazo no evidenció patología subyacente y ambos pacientes evolucionaron favorablemente tras la esplenectomía. Destacar que, se trata de una complicación excepcional, cuya patogenia se postula secundaria a un mecanismo complejo y probablemente multifactorial, en el que podrían intervenir el estado proinflamatorio, factores perioperatorios y el aumento de la presión intraabdominal.

  Palabras clave. Apendicitis; Rotura esplénica; Esplenectomía; Complicación postoperatoria; Dolor abdominal.

• INTRODUCCIÓN

  El bazo es uno de los órganos intraabdominales más frecuentemente lesionados en los pacientes politraumatizados, ya sea por estallido en traumatismos cerrados o bien por lesiones penetrantes en traumas abiertos. No obstante, existen casos poco frecuentes de rotura esplénica espontánea sin mecanismo traumático aparente, de los cuales aproximadamente el 93% se asocian a patología esplénica subyacente, mientras que solo un 7% corresponden a bazos histológicamente normales¹.

  En el presente trabajo se describen dos pacientes jóvenes, sin antecedentes de interés, que en el postoperatorio inmediato de una apendicectomía urgente presentaron dolor abdominal súbito e hipotensión. En este contexto, la sospecha clínica de rotura esplénica debe ser elevada, ya que se trata de una entidad potencialmente grave que requiere una rápida toma de decisiones. El diagnóstico diferencial incluye otras patologías como la perforación de úlcera péptica, la embolia pulmonar o mesentérica y el infarto agudo de miocardio¹.

  Siempre que la situación hemodinámica lo permita, la tomografía computarizada constituye la prueba de elección para confirmar el diagnóstico y orientar la conducta terapéutica. Dado que la rotura esplénica espontánea es un evento infrecuente, y su aparición tras una apendicectomía lo es aún más, la evidencia disponible en la literatura es limitada. Los casos descritos sugieren un origen multifactorial, relacionado con el estado proinflamatorio secundario a la infección intraabdominal, posibles microtraumatismos perioperatorios y el aumento de la presión intraabdominal.

  El objetivo del presente trabajo es revisar los casos de esplenectomía urgente tras apendicectomía laparoscópica por apendicitis aguda en un hospital terciario de la Comunidad de Madrid, así como analizar la literatura disponible sobre esta excepcional complicación.
• PRESENTACIÓN DEL CASO

  Los dos casos, ocurridos en octubre de 2015 y julio de 2024, correspondieron a dos varones jóvenes de 30 y 20 años respectivamente, sin antecedentes de interés, que acudieron a Urgencias por dolor abdominal en fosa ilíaca derecha de 24 horas de evolución. En ambos, la exploración física mostró signo de Blumberg positivo, sin irritación peritoneal generalizada. La analítica reveló leucocitosis con neutrofilia (14 × 10³/μL y 16 × 10³/μL) y proteína C reactiva de 3 mg/L y 160 mg/L, respectivamente, sin coagulopatía ni alteraciones de la función renal o hepática. El diagnóstico se estableció mediante tomografía computarizada en el primer caso y ecografía abdominal en el segundo, evidenciándose apendicitis aguda complicada con líquido libre. Como hallazgos intraoperatorios se describe una apendicitis aguda gangrenosa con líquido purulento en el receso recto-vesical y peritonitis purulenta generalizada en el primer paciente; y peritonitis purulenta local en la fosa ilíaca derecha en el segundo paciente. En ambos casos se procede a la disección de la base apendicular con posterior sección de la misma con grapadora quirúrgica mecánica de 60mm carga morada.; el mesenterio del apéndice se secciona con grapadora quirúrgica de 45mm carga vascular. Se lava la cavidad abdominal con abundante suero y se deja drenaje en receso recto-vesical con punta en el lecho de la apendicectomía.

  En el primer caso, el paciente permaneció 12 horas en la Unidad de Recuperación Postanestésica y posteriormente fue trasladado a planta, con buena evolución clínica y analítica, manteniéndose afebril y con hemoglobina estable (13–14 g/dL). El drenaje fue retirado al sexto día postoperatorio, tras escaso débito, con previsión de alta al séptimo día tras completar antibioterapia intravenosa con Ertapenem 1g/24 horas. No obstante, en el séptimo día postoperatorio, el paciente presenta dolor abdominal súbito en flanco izquierdo acompañado de síncope (descrito como vasovagal), sin antecedente traumático. La tomografía computarizada urgente evidenció una rotura esplénica espontánea con hemoperitoneo.

  En el segundo caso, el paciente permaneció en la Unidad de Reanimación Postquirúrgica durante 6 horas, hasta la completa recuperación de la anestesia general, tras lo cual fue trasladado a la planta de hospitalización. La evolución postquirúrgica fue más tórpida debido a la aparición de íleo adinámico, con distensión abdominal, náuseas y ausencia de deposición, que se manejó de forma conservadora. Asimismo, destaca la presencia de hipo persistente, que en su momento se interpretó como secundario a irritación diafragmática por la distensión de las asas intestinales. Durante este periodo el paciente permaneció afebril, bajo tratamiento antibiótico intravenoso con Piperacilina-Tazobactam 4g/0.5g cada 6 horas, con mejoría progresiva de la leucocitosis, objetivándose en la analítica de control del tercer día postoperatorio un recuento leucocitario de 10 × 10³/μL. En la misma determinación, la proteína C reactiva alcanzó un valor de 280 mg/L, considerado como el pico inflamatorio esperado tras la agresión quirúrgica, observándose en los controles posteriores una tendencia descendente. La hemoglobina, con un valor basal preoperatorio de 16 g/dL, se mantuvo estable en el postoperatorio inmediato, con cifras de 15,3 y 14,7 g/dL, sin datos de anemización. El drenaje intraabdominal mantenía un débito aproximado de 300 mL diarios, inicialmente de aspecto seroso-turbio, que fue aclarando de forma progresiva. Al quinto día postoperatorio, el paciente presenta dolor abdominal súbito en hipocondrio izquierdo e hipotensión arterial, realizándose una tomografía computarizada urgente que hallazgo de hemoperitoneo y hematoma subcapsular esplénico, sin evidencia de traumatismo previo, infección vírica ni patología esplénica conocida.

  Ambos pacientes fueron intervenidos de forma urgente mediante laparotomía media. En el primer caso se evidenció un hemoperitoneo aproximado de 2 litros y una rotura esplénica con decapsulación, realizándose esplenectomía con sección del hilio esplénico con guía mecánica (carga vascular) y lavado de la cavidad abdominal, dejando drenaje en el lecho de la esplenectomía. En el segundo caso, se objetivó un hemoperitoneo <2 litros y un bazo decapsulado con hematoma subcapsular roto (Figura 1), procediéndose a la esplenectomía tras liberación del bazo de sus fijaciones anatómicas, evacuación del hematoma, lavado de la cavidad y colocación de drenaje subfrénico izquierdo.

  

  Figura 1. A la izquierda corte coronal de la tomografía computarizada del
  paciente de 20 años con hallazgo de gran hematoma periesplénico y hemoperitoneo.
  A la derecha, imagen macroscópica del bazo del mismo paciente, con extensa decapsulación

  En ambos casos, la evolución postoperatoria tras la esplenectomía fue favorable. En el primer caso, fue necesaria la transfusión de dos concentrados de hematíes por anemia sintomática en las primeras 24 horas tras la cirugía. La evolución abdominal fue satisfactoria, con resolución del dolor, reinicio progresivo de la tolerancia oral y normalización del tránsito intestinal. Se retira drenaje al alta y en la última analítica de control se objetivaron hemoglobina 10,8 g/dL, leucocitos 5,4 × 10³/μL, coagulación normal y proteína C reactiva 3,8 mg/L tras completar seis días de Piperacilina-Tazobactam (4 g/0,5 g cada 6 horas).

  En el segundo caso, el paciente también presentó buena evolución, sin anemización ni requerimientos transfusionales. La tolerancia oral fue adecuada, con buen control del dolor y tránsito intestinal conservado. Tras completar un nuevo ciclo de Piperacilina-Tazobactam (4 g/0,5 g cada 6 horas), fue dado de alta, previa retirada del drenaje por escaso débito serohemático. En la analítica al alta se objetivaron hemoglobina 10,2 g/dL, leucocitos 13,8 × 10³/μL (sin desviación izquierda), coagulación normal y proteína C reactiva 81 mg/L.

  En ambos pacientes, el examen macroscópico del bazo no mostró alteraciones estructurales, confirmándose un estudio anatomopatológico sin hallazgos significativos, con serologías negativas. No se indicó profilaxis antitrombótica tras la apendicectomía en ninguno de los casos, al tratarse de varones jóvenes con puntuación de 2 en la escala de Caprini, correspondiente a bajo riesgo tromboembólico.
• PREGUNTA 1 | CASO CLÍNICO ABIERTO
  
  1.  ¿Cuál de los siguientes signos clínicos nos haría sospechar de una lesión de bazo en un postoperatorio reciente?

  •   1- Hipotensión, taquicardia y dolor en fosa iliaca derecha
      2- Dolor abdominal difuso, hipotensión y signo de Kehr positivo
      3- Dolor torácico izquierdo irradiado a mandíbula
      4- Ictericia, fiebre y vómitos

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• PREGUNTA 2 |  CASO CLÍNICO ABIERTO
  2. Respecto al diagnóstico del estallido esplénico postoperatorio, ¿cuál es el estudio de imagen de elección en un paciente hemodinámicamente estable?

  •   1- Ecografía FAST
      2- Radiografía abdominal
      3- Tomografía axial computarizada con contraste
      4-Resonancia magnética abdominal

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• PREGUNTA 3 | CASO CLÍNICO ABIERTO
  3. ¿Cuál sería el manejo de elección ante la sospecha de estallido esplénico con inestabilidad hemodinámica?

  •   1- Observación y control seriado de signos vitales
      2- Transfusión y antibióticos
      3- Esplenectomía urgente
      4- Embolización selectiva esplénica

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• PREGUNTA 4 | CASO CLÍNICO ABIERTO
  4. ¿Qué antecedente del paciente podría aumentar el riesgo de una rotura esplénica?

  •   1- Paciente con historia de mononucleosis infecciosa reciente
      2- Apendicitis catarral sin complicaciones
      3- Abordaje laparoscópico con buena visualización
      4- Edad avanzada del paciente.

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• PREGUNTA 5 | CASO CLÍNIC ABIERTO
  5. ¿Qué medida preventiva debe tomarse en pacientes esplenectomizados?

  •   1- Anticoagulación prolongada
      2- Suplementación con hierro y ácido fólico
      3- Restricción absoluta de actividad física durante 6 meses
      4- Vacunación contra neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae tipo B

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• DISCUSIÓN

  El bazo es un órgano intraabdominal situado en el hipocondrio izquierdo, ricamente vascularizado, con un papel clave en la homeostasis hematológica e inmunológica. Desde el punto de vista hemodinámico, recibe aproximadamente entre el 4 y el 5 % del gasto cardiaco, lo que, junto con su localización y consistencia friable, lo convierte en un órgano especialmente vulnerable. En nuestro medio, las lesiones esplénicas traumáticas constituyen la principal causa de daño esplénico. No obstante, existen casos descritos en la literatura de rotura esplénica atraumática o espontánea, en ausencia de un desencadenante traumático identificable. Se trata de una entidad infrecuente, pero que reviste una especial relevancia clínica debido a su potencial gravedad y elevada morbimortalidad si no se diagnostica de forma precoz¹.

  En la mayoría de los casos, la rotura esplénica atraumática se asocia a una patología subyacente que aumenta la vulnerabilidad del bazo. Un metaanálisis que incluyó 845 pacientes identificó como causas más frecuentes las neoplasias y alteraciones hematológicas (30%), las enfermedades infecciosas (27%) y las patologías inflamatorias o sistémicas (20%), mientras que solo un 7% correspondían a bazos histológicamente normales, consideradas roturas atraumáticas idiopáticas¹. Cabe destacar que dicho metaanálisis no incluyó los casos de lesión esplénica iatrogénica, que constituyen una entidad diferenciada.

  La rotura espontánea de un bazo macroscópica e histológicamente normal representa un hallazgo excepcional, suponiendo aproximadamente el 7% de las roturas atraumáticas y menos del 0,5% del total de las roturas esplénicas. Su fisiopatología no está completamente esclarecida, habiéndose propuesto mecanismos como anomalías vasculares, microtraumatismos inadvertidos o incrementos bruscos de la presión intraabdominal¹. Aun así, en un número relevante de casos no se identifica un desencadenante claro, lo que dificulta tanto el diagnóstico como la comprensión de los mecanismos implicados.

  En la rotura esplénica de origen iatrogénico se han descrito diversos factores de riesgo, como cirugías abdominales previas con adherencias, obesidad mórbida, edad avanzada y procedimientos realizados en cuadrantes abdominales superiores; sin embargo, su ausencia no excluye la posibilidad de lesión esplénica secundaria a procedimientos médicos o quirúrgicos. Entre las técnicas más frecuentemente asociadas destaca la colonoscopia, aunque también se han descrito casos tras otros procedimientos diagnósticos y quirúrgicos abdominales y torácicos, así como tras cirugía abdominal supramesocólica².

  En este contexto, la aparición de una rotura esplénica tras una cirugía abdominal inframesocólica, como la apendicectomía, resulta especialmente llamativa al tratarse de un procedimiento alejado anatómicamente del bazo. No obstante, durante la cirugía laparoscópica por apendicitis aguda, especialmente en cuadros evolucionados, la manipulación intraabdominal, la revisión sistemática y el lavado de la cavidad pueden favorecer la transmisión de fuerzas mecánicas al bazo a través de sus fijaciones anatómicas, contribuyendo a una decapsulación esplénica inadvertida en un órgano potencialmente congestionado y vulnerable por la respuesta inflamatoria sistémica.

  A ello se suma el aumento de la presión intraabdominal condicionado por el neumoperitoneo en la laparoscopia y, en el postoperatorio, por factores como tos, vómitos o distensión abdominal (destaca la presencia de íleo adinámico prolongado en uno de los pacientes descritos). La aparición de hipo persistente podría reflejar irritación diafragmática secundaria a la distensión de las asas intestinales; no obstante, no puede descartarse que dicho hallazgo estuviera también relacionado con la presencia de un gran hematoma subcapsular esplénico (tal y como se describió en la tomografía computarizada urgente del paciente de 20 años), contribuyendo a la irritación del hemidiafragma izquierdo.

  En conjunto, estos factores mecánicos y fisiológicos, sumados a la respuesta inflamatoria sistémica asociada a un proceso infeccioso intraabdominal, podrían actuar como desencadenantes finales de la rotura esplénica en un bazo previamente decapsulado, incluso en ausencia de alteraciones estructurales demostrables.

  Clásicamente, el diagnóstico de rotura esplénica atraumática se ha apoyado en los criterios de Orloff y Peskin (1985), que incluyen la ausencia de antecedente traumático, la ausencia de adherencias periesplénicas sugestivas de traumatismo previo, la ausencia de enfermedad sistémica conocida con afectación esplénica y la presencia de un bazo macroscópica e histológicamente normal³. Si bien estos criterios podrían cumplirse parcialmente en los casos presentados; la existencia de una cirugía abdominal reciente y de un estado inflamatorio sistémico sugiere un mecanismo más complejo y probablemente multifactorial. Ambos pacientes eran varones jóvenes, sin antecedentes traumáticos, infecciosos ni hematológicos, con bazos macroscópica e histológicamente normales y serologías negativas, lo que permite descartar razonablemente las causas más habituales de rotura esplénica atraumática.

  En este escenario, la coincidencia temporal del estallido de bazo con el postoperatorio inmediato de una apendicectomía, junto con el hallazgo intraoperatorio común de una decapsulación esplénica extensa con rotura secundaria del parénquima y preservación del hilio, podría apoyar de forma coherente la secuencia fisiopatológica propuesta anteriormente. Estos hallazgos refuerzan la necesidad de mantener un alto índice de sospecha clínica ante dolor abdominal agudo e inestabilidad hemodinámica en el postoperatorio, incluso tras cirugías

  consideradas de bajo riesgo, dado que un retraso diagnóstico puede tener consecuencias potencialmente fatales².

  La literatura sobre la rotura esplénica en el postoperatorio inmediato tras una apendicectomía urgente es muy limitada, con escasos casos publicados. El primero, descrito por Parker et al. en 2015, corresponde a una mujer de 62 años intervenida por apendicitis aguda perforada mediante abordaje abierto, que presentó rotura esplénica al cuarto día postoperatorio, con bazo histológicamente normal. Los autores sugieren como posibles factores desencadenantes el traslado perioperatorio o la profilaxis antitrombótica, así como la transmisión indirecta de fuerzas durante el neumoperitoneo⁴.

  En 2016, se publica el caso de un varón de 67 años con apendicitis aguda perforada inicialmente manejada como diverticulitis, que debutó con inestabilidad hemodinámica y hemoperitoneo por rotura esplénica atraumática, requiriendo esplenectomía y apendicectomía. En este caso, la respuesta inflamatoria sistémica secundaria a la sepsis intraabdominal se postuló como principal mecanismo desencadenante⁵.

  En 2019, se describe una paciente pediátrica de 10 años intervenida mediante apendicectomía abierta por apendicitis perforada, que reingresó 48 horas tras el alta con rotura esplénica y hemoperitoneo, requiriendo esplenectomía. El bazo era histológicamente normal y se plantearon como posibles desencadenantes microtraumatismos inadvertidos, vómitos postoperatorios o una lesión mínima durante el traslado hospitalario⁶.

  Posteriormente, Janez en 2020 publica el caso de un varón de 60 años intervenido por laparoscopia de una apendicitis aguda perforada, que presentó rotura esplénica al séptimo día postoperatorio, sin haberse realizado maniobras en el hipocondrio izquierdo durante la cirugía inicial. El autor atribuye el cuadro al estado proinflamatorio asociado a la sepsis intraabdominal⁷.

  Finalmente, Deleuze et al. en 2021 publicaron el caso de una mujer de 52 años intervenida por apendicitis aguda por vía laparoscópica, que desarrolló rotura esplénica una semana después. Tras el fracaso del manejo conservador mediante embolización, se realizó esplenectomía, con bazo histológicamente normal. Los autores concluyen que la inflamación sistémica podría favorecer congestión e hipertensión esplénica, aumentando la susceptibilidad a la rotura⁸.

  En la Tabla 1, se describen de forma comparativa los casos referidos previamente en la literatura junto con los 2 pacientes descritos en la presente serie.

   FIGURA 1. Casos publicados de rotura esplénica asociada a apendicectomía revisados en la literatura, ordenados cronológicamente según el año de publicación, junto con los dos casos presentados. DPO: día postoperatorio; HCI: hipocondrio izquierdo; AP: anatomía patológica.

• CONCLUSIÓN
  • El estallido espontáneo de bazo es un hallazgo poco frecuente que requiere un alto índice de sospecha dada la alta morbimortalidad que asocia.
  • La rotura esplénica espontánea generalmente se debe a que el bazo se encuentra afecto, normalmente por una causa neoplásica o inflamatoria.
  • Dentro de la literatura el estallido espontáneo de bazo atraumático supone el 0,5% de todas las lesiones de bazo descritas.
  • La rotura esplénica espontánea tras una apendicectomía es una complicación excepcional y probablemente multifactorial, relacionada con el estado proinflamatorio, factores perioperatorios y el aumento de la presión intraabdominal
• BIBLIOGRAFÍA
  • 1.- Reyes-Jaimes L, Camacho-Aguilera JF. Spontaneous splenic rupture: case report and literature review. Zenodo. 2023;61:523–531. doi:10.5281/zenodo.8200591
  • 2.- Feola A, Niola M, Conti A, Delbon P, Graziano V, Paternoster M, et al. Iatrogenic splenic injury: review of the literature and medico-legal issues. Open Med (Wars). 2016;11:307–315.
  • 3.- Ismail IB, Sghaier M, Zaafouri EB, Rebii S, Helal I, Jouini R, et al. Spontaneous rupture of a normal spleen: diagnostic and surgical challenges. Int J Surg Case Rep. 2024;123:110179
  • 4.- Parker R, Gravante G, Elshaer M, Humayun N, Ebdewi H. Spontaneous splenic rupture four days after an open appendicectomy. Ann R Coll Surg Engl. 2015;97:23–24.
  • 5.- Ananthavarathan P, Patel K, Doran C, Suggett N. Acute appendiceal abscess and atraumatic splenic rupture: a case of dual pathology. Int J Surg Case Rep. 2016;28:18–21.
  • 6.- Marin G, de Miguel Valencia MJ, Acevedo Ramírez AL, Resano Abárzuza MÁ, Millor Muruzabal M, Pérez Omeñaca MF, et al. Spontaneous splenic rupture five days after appendectomy via McBurney incision: a case report. Clinics in Surgery. 2019;4:2571.
  • 7.- Janež J. Spontaneous splenic rupture 1 week after laparoscopic appendectomy due to acute appendicitis. J Minim Access Surg. 2020;16:269.
  • 8.- Deleuze C, Rasmont C, Ivanov T, Brassart N, Ghaddab M, Stoca LR, et al. A case of splenic rupture a week after appendectomy. J Surg Case Rep. 2021;2021:rjab541.

  PREGUNTA 1

  Respuesta correcta: 2. Dolor abdominal difuso, hipotensión y signo de Kehr positivo
  El estallido esplénico, produce sangrado con hemoperitoneo y secundariamente shock hipovolémico. La sangre irrita el peritoneo ocasionando dolor abdominal difuso. El signo de Kehr (dolor referido al hombro izquierdo por irritación diafragmática) suele asociarse a la lesión de bazo

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  PREGUNTA 2

  Respuesta correcta: 3.Tomografía axial computarizada con contraste
  En paciente hemodinámicamente estables con sospecha de lesión de bazo la prueba radiológica indicada es la tomografía computarizada.

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  PREGUNTA 3

  Respuesta correcta: 3. Esplenectomía urgente
  En un paciente inestable hemodinámicamente con rotura esplénica el tratamiento de elección es la laparotomía urgente.

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  PREGUNTA 4

  Respuesta correcta: 1.Paciente con historia de mononucleosis infecciosa reciente
  La afectación primaria del bazo, como por una mononucleosis infecciosa que ocasiona esplenomegalia, aumenta su fragilidad.

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  PREGUNTA 5

  Respuesta correcta: 4.Vacunación contra neumococo, meningococo y Haemophilus influenzae tipo B
  Los pacientes esplenectomizados presentan mayor riesgo de sufrir infecciones graves por baterías capsuladas, por ello es crucial la vacunación precoz tras la cirugía.

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