Caso Nº5 de 2025
FÍSTULA ATRIOESOFÁGICA TRAS ABLACIÓN DE FIBRILACIÓN AURICULAR: UN RETO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO.
Autores:
Cuadrado Ayuso, Marta
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Perea Fuentes, InésMeruéndano Padrón, Carlota
Hospital Universitario Ramón y Cajal
Galindo Álvarez, Julio
Hospital Universitario Ramón y Cajal
- RESUMEN
Presentamos el caso de un varón de 72 años que, un mes tras la realización de una ablación por fibrilación auricular, ingresó por síndrome febril sin foco. Durante la hospitalización desarrolló un cuadro de deterioro neurológico brusco con hemiparesia y disminución del nivel de conciencia, precisando ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos.
El TC craneal urgente mostró infartos isquémicos con microembolismos gaseosos, hallazgo clave que orientó hacia una causa embolígena atípica. El angioTC torácico identificó un defecto de repleción con contenido aéreo adyacente a la aurícula izquierda, altamente sugestivo de fístula atrioesofágica. Se realizó tratamiento endoscópico con colocación de prótesis esofágica con adecuada evolución clínica posterior.
El caso destaca por el diagnóstico tardío de una complicación infrecuente pero letal de la ablación auricular por radiofrecuencia, en la que los signos neurológicos fueron una manifestación precoz; además de por la decisión de realizar un tratamiento endoscópico inicial dada la estabilidad hemodinámica del paciente - INTRODUCCIÓN
La fístula atrioesofágica es una complicación infrecuente pero devastadora tras la ablación por radiofrecuencia de la fibrilación auricular. Su incidencia se estima en menos del 0,1%, pero con una mortalidad que puede alcanzar el 100% en ausencia de diagnóstico y tratamiento precoz.
La fisiopatología se relaciona con una lesión térmica en la aurícula izquierda, produciendo la ulceración e isquemia progresiva de las capas esofágicas. Esto produce necrosis y comunicación con la pared posterior de la aurícula izquierda de forma diferida, habitualmente entre una y cuatro semanas tras el procedimiento, aunque se han descrito intervalos de hasta dos meses.
Ante esta sospecha, la tomografía computarizada (TC) de tórax con contraste constituye la herramienta diagnóstica de elección, al permitir identificar aire o fuga de contraste entre el esófago y la aurícula sin riesgo de agravar la lesión, a diferencia de la endoscopia o la ecocardiografía transesofágica, cuya realización con fines diagnósticos está contraindicada.
La cirugía mediante reparación combinada del esófago y la aurícula izquierda con interposición de tejido autólogo se ha considerado el tratamiento de referencia. No obstante, la literatura evidencia una mortalidad elevada incluso con intervención quirúrgica temprana, lo que ha motivado la búsqueda de estrategias menos invasivas en casos seleccionados.
En este contexto, la utilización de prótesis esofágicas representa una alternativa viable en pacientes con perforaciones limitadas o comunicación incipiente, especialmente cuando el riesgo quirúrgico es elevado - PRESENTACIÓN DEL CASO
Varón de 72 años con antecedente de ablación por radiofrecuencia de venas pulmonares e istmo cavo-tricuspídeo por fibrilación auricular hace 30 días que cursó sin incidencias e ingresa debido a síndrome febril sin foco iniciándose antibioterapia empírica.
Durante su segundo día de ingreso presenta un cuadro brusco de disminución del nivel de conciencia, hemiparesia izquierda y dificultad respiratoria. Precisa valoración emergente por la Unidad de Cuidados Intensivos realizándose intubación orotraqueal y solicitándose TC craneal multimodal urgente en el que se describen infartos isquémicos agudos en territorio frontera frontoparietal derecho y perirrolándico izquierdo con microembolismos gaseosos en su interior (fig. 1).
.
Fig. 1. TC de cráneo observando infarto frontoparietal derecho con microembolismo gaseoso
Debido a dichos hallazgos se completa estudio con un angioTC de tórax en que se evidencia un defecto de repleción adyacente a la cara posterior de la aurícula izquierda de 22x14mm que presenta contenido aéreo en posición antideclive sin observarse plano de separación esófago-cardíaco; hallazgos en su conjunto sugestivos de posible fístula atrioesofágica secundaria a la ablación (fig. 2)
Fig. 2. TC torácico demostrando contenido aéreo en aurícula izquierda sin plano de separación con esófagoAnte los hallazgos descritos se valora al paciente de forma conjunta entre los servicios de Cirugía Cardíaca, Gastroenterología y Cirugía General y Digestiva; decidiéndose llevar a cabo un tratamiento endoscópico inicial.
Se procede a la realización de endoscopia digestiva alta sin insuflación progresando una guía con control fluoroscópico hasta cavidad gástrica. Se hincha un balón de Fogarty y se introduce contraste, realizando un esofagograma sin hallazgos de fuga esofágica. Se coloca prótesis esofágica autoexpandible totalmente recubierta 20x100mm (Evolution Cook Medical) con el límite superior por encima de la silueta cardíaca y el inferior proximal a la unión esofagogástrica. Se realiza TC de control a las 48 horas demostrando resolución de embolismos aéreos cerebrales así como estanqueidad de fístula atrioesofágica con la prótesis (fig. 3).
Figura 3. TC de control a las 48 horas. Resolución de microembolismos gaseosos cerebrales (A) y de gas declive en aurícula izquierda (B) tras colocación de prótesis esofágica
El paciente evoluciona favorablemente desde el punto de vista hemodinámico e infeccioso. A los 20 días se realiza endoscopia de control con ausencia de estenosis o fuga, por lo que se decide retirada de la prótesis. Se realiza control posterior al mes con adecuada reepitelización de laceraciones secundarias a su colocación sin hallazgos sugerentes de persistencia de fístula esofágica.
Desde el punto de vista neurológico el paciente presentó tras la extubación bradipsiquia, disartria y tetraparesia con dependencia parcial para actividades básicas de la vida diaria, siendo finalmente dado de alta tras 50 días de ingreso a un Centro de Media Estancia para continuar con el proceso de rehabilitación. Actualmente continúa con rehabilitación neurológica con mejoría progresiva de tetraparesia y sin otras complicaciones derivadas del episodio. - PREGUNTA 1 | CASO CLÍNICO ABIERTO
1. ¿Cuál es el tiempo de presentación habitual de las fístulas atrioesofágicas tras la realización de ablaciones por fibrilación auricular? - PREGUNTA 2 | CASO CLÍNICO ABIERTO
2. ¿Cuál es el mecanismo fisiopatológico principal en la formación de la fístula atrioesofágica?
- PREGUNTA 3 | CASO CLÍNICO ABIERTO
3. ¿Cuál es el síntoma inicial más común en la presentación clínica de una fístula atrioesofágica?
- PREGUNTA 4 | CASO CLÍNICO ABIERTO
4. ¿Cuál es el método diagnóstico de elección ante la sospecha de una fístula atrioesofágica?
- PREGUNTA 5 | CASO CLÍNIC ABIERTO
5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor el enfoque terapéutico actual ante una fístula atrioesofágica posterior a la ablación de fibrilación auricular?
- DISCUSIÓN
El caso expuesto describe una fístula atrioesofágica secundaria a ablación por radiofrecuencia, que debuto con un cuadro clínico de fiebre sin foco y, posteriormente, con un deterioro neurológico brusco acompañado de infartos isquémicos con microembolismos gaseosos. Estos hallazgos constituyen una presentación reconocida pero poco frecuente, coherente con lo descrito en la literatura, donde la FAE suele debutar entre la primera y cuarta semana tras la ablación y con sintomatología inespecífica como fiebre o síntomas neurológicos derivados de embolismos sépticos o gaseosos (1,2). En nuestro caso, la correlación entre hallazgos clínicos —fiebre, alteración del nivel de conciencia— y radiológicos —embolismos gaseosos e imagen sugestiva de pérdida del plano esofágico— sustentó el diagnóstico sin necesidad de pruebas invasivas, cuya contraindicación está documentada debido al riesgo de agravar la comunicación esófago-auricular.
El diagnóstico diferencial incluyó inicialmente etiologías más prevalentes de fiebre y embolia cerebral, como endocarditis infecciosa o embolismo cardioembólico de origen no séptico. No obstante, la presencia de aire intracardiaco y la relación temporal con la ablación orientaron hacia un origen fistuloso. La endocarditis, por ejemplo, fue considerada pero descartada ante la ausencia de vegetaciones, así como la perforación esofágica aislada, que no explicaría los microembolismos cerebrales.
Comparado con la evidencia existente, este caso presenta varios elementos distintivos. En primer lugar, la detección precoz mediante TC torácico permitió identificar la fistulización en una fase incipiente, cuando aún no existía un defecto amplio ni mediastinitis evidente, situación menos frecuente en la literatura, donde la mayoría de pacientes se presentan en fases avanzadas y con elevada mortalidad (3,4). En segundo lugar, el manejo endoscópico, mediante colocación de prótesis esofágica —aunque controvertido en la evidencia, que favorece la cirugía en casos confirmados de fístula atrioesofágica— se adoptó dada la estabilidad hemodinámica del paciente y la aparente ausencia de comunicación establecida de gran tamaño, en concordancia con algunas series que han descrito éxito en perforaciones limitadas (5,6).
Las principales limitaciones diagnósticas radican en la inespecificidad clínica y en la falta de herramientas con elevada sensibilidad, ya que el TC puede no detectar siempre la fistula en fases muy tempranas. Desde el punto de vista clínico, este caso subraya la necesidad de un alto índice de sospecha y de una actuación multidisciplinar rápida. Su aportación científica reside en mostrar la factibilidad de un abordaje endoscópico en un contexto muy seleccionado destacando la importancia del diagnóstico temprano para ampliar el rango de opciones terapéuticas.
- CONCLUSIÓN
La fístula atrioesofágica representa una complicación infrecuente pero extremadamente grave de la ablación por fibrilación auricular, cuyo diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Aunque la cirugía es el tratamiento estándar en la mayoría de los casos, alternativas menos invasivas como el manejo endoscópico con prótesis esofágica pueden constituir una opción terapéutica válida en situaciones seleccionadas y valoradas de forma multidisciplinar
- BIBLIOGRAFIA
- 1.- Nair KKM, Danon A, Valaparambil A, Koruth JS, Singh SM. Atrioesophageal Fistula: A Review. J Atr Fibrillation. 31 de octubre de 2015;8(3):1331
- 2.- Han HC, Ha FJ, Sanders P, Spencer R, Teh AW, O’Donnell D, et al. Atrioesophageal Fistula: Clinical Presentation, Procedural Characteristics, Diagnostic Investigations, and Treatment Outcomes. Circ Arrhythm Electrophysiol. noviembre de 2017;10(11):e005579
- 3.- Li CY, Li SN, Jiang CY, Fu H, Liang M, Wang ZL, et al. Atrioesophageal fistula post atrial fibrillation ablation: A multicenter study from China. Pacing Clin Electrophysiol. julio de 2020;43(7):627-32
- 4.- Nair GM, Nery PB, Redpath CJ, Lam BK, Birnie DH. Atrioesophageal fistula in the era of atrial fibrillation ablation: a review. Can J Cardiol. abril de 2014;30(4):388-95
- 5.- Hachiro K, Takashima N, Matsuoka K, Takebayashi K, Kaida S, Tani M, et al. Successful management of an atrio-esophageal fistula after atrial fibrillation ablation: a case report. Gen Thorac Cardiovasc Surg Cases. 21 de febrero de 2024;3(1):3.
- 6.- Eitel C, Rolf S, Zachäus M, John S, Sommer P, Bollmann A, et al. Successful nonsurgical treatment of esophagopericardial fistulas after atrial fibrillation catheter ablation: a case series. Circ Arrhythm Electrophysiol. agosto de 2013;6(4):675-81
Respuesta correcta: C) Entre 1 y 4 semanas tras el procedimiento.
La fístula atrioesofágica es una complicación tardía, que no se presenta durante ni inmediatamente después de la ablación. La aparición de los síntomas suele ocurrir entre 1 y 4 semanas tras el procedimiento, aunque existen casos reportados desde los 6 días hasta los 59 días posteriores (1,2). Este intervalo refleja el tiempo necesario para que se establezca el proceso de necrosis tisular y mediastinitis secundaria a la lesión térmica. Por tanto, ante síntomas sistémicos o neurológicos en este periodo tras una ablación, la sospecha de fístula debe ser alta.Respuesta correcta: B) Isquemia y necrosis esofágica secundaria a lesión térmica
El daño inicial no se debe a un traumatismo mecánico directo, sino a una lesión térmica por conducción de calor desde la ablación con radiofrecuencia. Esta causa provoca isquemia de las arterias esofágicas, ulceración y necrosis de la mucosa, que progresan hasta afectar el mediastino y la pared posterior de la aurícula izquierda. La evolución del proceso culmina en la creación de una comunicación entre ambas estructuras —la fístula atrioesofágica—, facilitando la entrada de aire o contenido esofágico a la cavidad cardíacaRespuesta correcta: B) Fiebre y síntomas constitucionales.
Aunque la clínica es muy variable, el artículo destaca que los síntomas más frecuentes y tempranos incluyen fiebre, malestar general, fatiga y síntomas inespecíficos (1,2). Estos reflejan la aparición de mediastinitis y bacteriemia inicial antes de que se desarrollen complicaciones mayores como embolias aéreas o neurológicasRespuesta correcta: C) Tomografía computarizada con contraste intravenoso.
La tomografía computarizada (TC) con contraste intravenoso es considerada la prueba diagnóstica de elección (3,4), ya que permite visualizar aire o fuga de contraste entre la aurícula izquierda y el esófago, así como signos indirectos como neumomediastino o neumopericardio. A diferencia de otras pruebas, la TC es segura y no agrava la lesión.Por el contrario, la endoscopía digestiva alta diagnóstica y la ecocardiografía transesofágica están contraindicadas, ya que la insuflación o manipulación esofágica pueden aumentar el tamaño de la fístula o precipitar una embolia aérea.
Respuesta correcta: C) La elección entre tratamiento quirúrgico, endoscópico o conservador depende del estado clínico y la extensión de la lesión.
Aunque la mortalidad de la fístula atrioesofágica es muy alta (67–100%), y la cirugía temprana suele ofrecer los mejores resultados en pacientes estables, no existe un consenso universal sobre el tratamiento ideal. En casos seleccionados —particularmente cuando hay perforación esofágica sin comunicación auricular franca, o cuando el paciente presenta alto riesgo quirúrgico— se han descrito estrategias conservadoras o endoscópicas (como prótesis esofágica, drenaje torácico y antibióticos de amplio espectro) (5,6).
Estos enfoques pueden permitir la cicatrización progresiva del defecto, siempre bajo vigilancia estrecha y reevaluación continua. Sin embargo, el tratamiento quirúrgico continúa siendo la opción preferida cuando la fístula está completamente formada o existe compromiso hemodinámico o neurológico grave.