Caso practico de marzo
Empalamiento por accidente laboral. Caso clínico abierto
Autores: Alberto Gegúndez Simón y Mario Álvarez Gallego Hospital Universitario La Paz
Paciente varón de 57 años, sin antecedentes de interés, que acude por su propio pie a Urgencias tras caída por accidente laboral, de 12 horas de evolución, con punción en glúteo con una barra de acero corrugado.
El paciente refiere rectorragia, sin hematuria ni dolor abdominal. Afebril y hemodinámicamente estable (TA 124/78 mmHg. FC 80 lpm). A la exploración abdominal, abdomen blando y depresible, no doloroso a la palpación, sin signos de irritación peritoneal generalizada. En la región perianal, se observa una herida incisocontusa, en el cuadrante posterior derecho, a 1 cm del margen anal, que presenta un trayecto lineal de 4-5 cm, con sangrado escaso tras la manipulación y equimosis perilesional. No se objetiva empastamiento glúteo. Al tacto rectal, se objetiva defecto en cuadrante posterior derecho, que comunica con la herida anteriormente descrita. En el cuadrante anterior izquierdo, se palpa laceración en pared rectal.
- PREGUNTA 1
Se solicita analítica completa. ¿Qué otra prueba solicitarías?
- PREGUNTA 2
Ante la estabilidad hemodinámica del paciente, se solicitó analítica y TC abdómino-pélvico:
Resultado analítica: Hemoglobina 13.4 g/dL, Hematocrito 41.8 %, Leucocitos 14.79 x103/µL, Neutrofilos 85.8 %, Plaquetas 296 x103/µL, Actividad de protrombina 116 %, INR 0.9, Proteína C Reactiva 4.3 mg/L
TC abdomino-pélvico: Asimetría en la atenuación de la grasa del espacio interesfintérico con obliteración del espacio izquierdo en el tercio distal del canal anal. Engrosamiento difuso circunferencial de la pared del recto con aumento de trabeculación de la grasa mesorrectal y discreto engrosamiento de la fascia mesorrectal derecha. No se observan burbujas de gas de localización extraluminal ni colecciones. Asocia aumento de trabeculación de la grasa del tejido celular subcutáneo de la región glútea izquierda.
Resto sin otros hallazgos significativos.
Ante estos hallazgos, ¿qué manejo crees que sería el más óptimo?
- PREGUNTA 3
En este caso, se decide realizar una exploración bajo anestesia para evaluar la extensión de las lesiones rectales: herida perianal de 2 cm en cuadrante posteroinferior del margen anal, que comunica con el canal anal en cara posterior (4 cm aproximadamente de lesión en mucosa rectal). Sangrado de escasa cantidad de paquete hemorroidal. En cara anterior de recto se identifica laceración de 3 cm.
¿A qué grado de lesión rectal corresponde según la clasificación de la AAST (American Association for the Surgery of the Trauma)?
- PREGUNTA 4
Ante los hallazgos de laceración en cara anterior del recto, se decide sondaje bajo visión endoscópica, a cargo del servicio de Urología: acceso con cistoscopio 19 ch rígido. Se evidencia defecto completo en cara posterior de uretra bulbar preesfinteriana. Vejiga con OOUU eutópicos no lesionados. No se observan lesiones en vejiga. Orina clara.
Ante estos hallazgos, ¿qué maniobra quirúrgica realizarías?
- PREGUNTA 5
Se procede a la reparación de la lesión rectal posterior con Vicryl®. Tras el sondaje de la lesión uretral, se decide el cierre en un solo plano de la laceración en cara anterior del recto. Dado el riesgo de fístula rectouretral, se realiza colostomía lateral sigmoidea por vía laparoscópica, objetivándose como único hallazgo de interés hematoma prevesical. Ante la presencia de abundantes heces a nivel rectal, se realizó un lavado anterógrado desde la colostomía hasta el ano para reducir la carga fecal.
¿Qué hallazgo nos debería replantear el diagnóstico de perforación de recto extraperitoneal?
- CONCLUSIÓN
- El paciente evolucionó favorablemente, siendo dado de alta al 7º día postoperatorio, con sondaje vesical. Al mes, se realizó cistografía, sin evidencia de lesión uretral o estenosis, por lo que se retira la sonda vesical. Se realiza colonoscopia en la que se objetiva una correcta cicatrización de las lesiones rectales, pendiente de reconstrucción de tránsito.
- Los traumatismos rectales son infrecuentes, por lo que la experiencia individual suele ser escasa. La mayor parte de los estudios corresponden a entornos bélicos que son difícilmente extrapolables a nuestro entorno, por lo que no existe un gran consenso sobre el manejo óptimo de estas lesiones.
Se debe tener un alto índice de sospecha de lesiones pélvicas concomitantes, como en este caso una lesión uretral que no estaba descrita en los hallazgos radiológicos.
Ante una lesión rectal, se recomienda realizar un TC abdomino-pélvico y una rectoscopia si el estado clínico del paciente lo permite. Si se confirma la lesión rectal, el tratamiento debe ser quirúrgico y puede incluir la realización de una colostomía lateral preferentemente por vía laparoscópica, si el estado hemodinámico lo paciente.
- BIBLIOGRAFÍA
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