Caso práctico de mayo 2022
FÍSTULA TRAQUEOESOFÁGICA COMO COMPLICACIÓN TRAS ENDOPRÓTESIS EN ESTENOSIS POSTQUIRÚRGICA, DIAGNÓSTICO Y MANEJO
Autores:
Raquel Arranz Jiménez, Hospital Universitario Ramón y Cajal
Julio Galindo Álvarez, Hospital Universitario Ramón y Cajal
Rafael Barberá Durbán, Hospital Universitario Ramón y Cajal
Nicolás Moreno Mata, Hospital Universitario Ramón y Cajal
Jose María Fernández Cebrián, Hospital Universitario Ramón y Cajal
- RESUMEN
Presentamos el caso de un varón de 56 años con diagnóstico de fístula traqueoesofágica (FTE) tras esofagectomía total según la técnica McKeown con gastroplastia realizada por estenosis esofágica secundaria a ingesta de cáusticos. En el postoperatorio tardío presenta una estenosis de la anastomosis cervical manejada endoscópicamente (dilataciones y prótesis AXIOS®). Posteriormente ingresa con clínica compatible con FTE secundaria a la colocación de las endoprótesis y se deriva a nuestro centro para completar estudio y plantear manejo terapéutico.
Tras completar el estudio se realiza una intervención multidisciplinar mediante exploración cervical, extracción de prótesis, resección de anastomosis previa, sutura primaria sobre la tráquea y coloplastia retroesternal con anastomosis esofagocólica a nivel cervical.
Se expone este caso con la intención de recopilar la evidencia actual del manejo diagnóstico y terapéutico de la FTE tras el tratamiento endoscópico de una estenosis postquirúrgica. Al tratarse de una complicación rara y con elevada morbimortalidad se precisa de una revisión de la bibliografía y un abordaje terapéutico multidisciplinar.
- INTRODUCCIÓN
Las fístulas traqueoesofágicas (FTE) corresponden a una comunicación anormal entre la tráquea (habitualmente la parte de la pars membranosa posterior) y el esófago (1),
que pueden ser congénitas o adquiridas. Aunque son poco frecuentes implican una elevada morbilidad y mortalidad. Más del 50% de las FTE en adultos son secundarias a un proceso tumoral subyacente de origen esofágico o broncopulmonar y tienen peor pronóstico que las FTE de origen benigno. La etiología de la FTE no maligna más frecuente es la lesión traqueal relacionada con el manguito tras una intubación prolongada (2).
Con menos frecuencia, las FTE adquiridas se deben a intervenciones quirúrgicas o endoscópicas (secundarias a dilataciones, colocaciones de prótesis…). Además, el empleo de endoprótesis para el manejo de estenosis esofágicas refractarias benignas aporta resultados contradictorios, por lo que no se pueden recomendar de forma rutinaria como tratamiento definitivo para esta indicación. Suelen emplearse como terapia puente cuando la estenosis es refractaria a dilataciones endoscópicas, y no deben mantenerse más allá de 12 semanas. La colocación de endoprótesis de forma definitiva se reserva para estenosis malignas en pacientes paliativos. Específicamente a nivel cervical, la colocación de una endoprótesis tiene mayor riesgo de migración proximal de la endoprótesis y de sensación intolerante de cuerpo extraño (3).El diagnóstico de estos pacientes requiere de un alto índice de sospecha. La presencia de tos frecuente tras la ingesta, aspiración o neumonías recurrentes o bronquitis purulenta tras una manipulación del árbol bronquial o esofágica debe de hacernos pensar en una FTE adquirida. Dado que es una complicación rara y los síntomas suelen ser inespecíficos se puede retrasar el diagnóstico durante meses.
El enfoque diagnóstico inicial de estos pacientes consiste en la realización de una broncoscopia y una esofagogastroscopia. En pacientes con incapacidad para la deglución se puede optar por una tomografía computarizada (TC) cervicotorácica. La combinación de los hallazgos clínicos, radiológicos y endoscópicos suele completar el diagnóstico de FTE. El uso de estudios con contraste baritado no suele emplearse para el diagnóstico de esta patología (1), ya que el paso del mismo a la vía respiratoria puede causar una reacción inflamatoria que puede llegar a ser grave (4).
El manejo terapéutico de esta complicación debe ser multidisciplinar, incluyendo a cirujanos torácicos, cirujanos generales, gastroenterólogos y otorrinolaringólogos y habitualmente precisa de un tratamiento quirúrgico, ya que el cierre espontáneo de las FTE es raro (2). Es importante mantener al paciente en un adecuado estado nutricional y disminuir la contaminación local de cara a un abordaje quirúrgico (1).
El tratamiento quirúrgico de la FTE es eficaz, y es el empleado de forma habitual para la FTE de origen benigno o secundario a instrumentalización, pero la morbimortalidad, incluso realizado en un centro de referencia y con una adecuada optimización preoperatoria, es elevada (5).
En caso de una FTE de origen maligno, el tratamiento endoscópico paliativo se suele emplear con más frecuencia, pero puede presentar menor supervivencia (6).Actualmente no hay guías clínicas que determinen el manejo estandarizado de la FTE, dado la poca incidencia de la patología y la variación de manejo terapéutico en función de los centros y de su experiencia.
- PRESENTACIÓN DEL CASO
Se presenta el caso de un varón de 56 años con antecedentes personales de bronquitis crónica fenotipo EPOC-asma, hiperplasia benigna de próstata y exfumador de 20 cigarrillos / día. Inicia el proceso en otro centro por estenosis severa esofágica total secundaria a ingesta de cáusticos en la infancia. Inicialmente se trata mediante triple endoprótesis en otro centro, con posterior fracaso del tratamiento e imposibilidad de retirada de las mismas, por lo que se indica larealización de una esofagectomía total tipo McKeown con plastia gástrica tubular y anastomosis esofagogástrica (EG) a nivel cervical en enero de 2020.
En el postoperatorio inmediato presenta como complicación una parálisis recurrencial izquierda compensada con disfonía moderada. Durante el seguimiento, el paciente presenta clínica de disfagia compatible con estenosis de la anastomosis EG abordada mediante endoscopia con dilataciones neumáticas repetidas no efectivas. Finalmente precisó de la colocación de dos prótesis tipo AXIOS® en marzo de 2021 y de la realización de una yeyunostomía de alimentación tipo Witzel que empleaba en función de la tolerancia oral.
En noviembre de 2021 reingresa por cuadro de disfagia y aumento de tos y secreciones respiratorias con diagnóstico de neumonía que impresiona de broncoaspirativa.
Durante el ingreso se realiza un TC cervicotorácico sin contraste oral que describe la prótesis AXIOS® a nivel de T1-T2 e inmediatamente superior a la misma, una imagen lineal aérea que se extiende desde la pared posterior de la tráquea a la luz esofágica compatible con FTE. Se completa el estudio con una broncoscopia, donde se objetiva en tercio proximal una FTE de aspecto crónico con paso de aire a su través y paresia casi completa de cuerda vocal izquierda. Ante este diagnóstico se mantiene al paciente con nutrición enteral por yeyunostomía, y se solicita traslado a hospital de referencia con disponibilidad de equipo multidisciplinar de cirugía torácica, cirugía general y digestivo, y otorrinolaringología.
En enero de 2022, ya en nuestro centro, se realiza nuevo estudio para la planificación del abordaje terapéutico con nuevo TC toracoabdominopélvico sin contraste oral, panendoscopia oral, colonoscopia y fibrobroncoscopia. La fibrobroncoscopia describe un defecto de continuidad de 5-7 mm en la pars membranosa a 4 cm de las cuerdas vocales. Se visualiza material protésico esofágico con posible paso del broncoscopio hacia el esófago. En la panendoscopia oral (figura 1)
se objetiva a 15 cm de la arcada dentaria una estenosis de aspecto puntiforme que no permite el paso del endoscopio. La colonoscopia no presenta hallazgos patológicos en la exploración.Las imágenes del TC toracoabdominopélvico confirman la FTE por encima de las prótesis AXIOS® a nivel de T1-T2 (figura 2).
Ante estos hallazgos y comentado en sesión multidisciplinar se decide exploración cervical y reparación de FTE en función de hallazgos (figura 3).
En febrero de 2022 se realiza la intervención quirúrgica de forma conjunta entre los servicios de Cirugía General y Digestivo, Cirugía Torácica y Otorrinolaringología. Se realiza una exploración cervical con abordaje cervical lateral, accediendo medial al músculo esternocleidomastoideo izquierdo, y se objetiva importante fibrosis secundaria a la disección cervical previa (figura 4).
La FTE se identifica en la pars membranosa traqueal a nivel de 1º-2º anillo traqueal, además de una estenosis esofágica proximal a la localización de las prótesis AXIOS® que impiden su retirada mediante endoscopia intraoperatoria.Se realiza la disección del lóbulo tiroideo izquierdo para exposición del campo y apertura de la anastomosis EG previa con extracción de las prótesis AXIOS® (figura 5 y 6). Se separa la pars membranosa traqueal de la anastomosis y se exponen los orificios fistulosos. Dada la intensa fibrosis se determina ausencia de garantía suficiente para indicar una nueva anastomosis EG o la realización de un colgajo de rotación como interposición de tejido, por lo que intraoperatoriamente se decide la realización de una coloplastia para completar una anastomosis esofagocólica.
Se realiza resección de la cabeza de la clavícula izquierda para exposición y Friedrich sobre defecto traqueal, con sutura primaria simple con hilo reabsorbible trenzado. Se desinserta la anastomosis EG previa y se cierra el muñón de la plastia gástrica.
En el tiempo abdominal se realiza abordaje mediante laparotomía media y se planifica la coloplastia tras la liberación de ambos ángulos cólicos. Se realiza un test de isquemia con clampaje de la arteria cólica media (ACM), objetivándose adecuada vascularización del colon transverso y colon izquierdo. Se confecciona la coloplastia con irrigación vascular dependiente de cólica izquierda tras ligar la ACM. Se diseca el espacio retroesternal como túnel de ascenso de la plastia. Se realiza una anastomosis esofagocólica cervical con puntos sueltos de hilo monofilamente reabsorbible, con interposición de apéndices epiploicos entre la sutura traqueal y como cobertura de la anastomosis. Se comprueba el paso de una sonda que tutoriza la anastomosis.
Se completa la reconstrucción del tránsito con las anastomosis coloyeyunal al primer asa, y la anastomosis colocólica, ambas mecánicas con refuerzo de línea de grapado, y se cierran los defectos en el mesenterio (figura 7).
Se mantiene la yeyunostomía previa in situ sin manipular. Se dejan drenajes, uno abdominal y otro cervical y se traslada al paciente a la unidad de cuidados postquirúrgicos.Durante el postoperatorio inmediato presenta una hemorragia digestiva baja de probable origen anastomótico postquirúrgico autolimitada sin repercusión hemodinámica. El séptimo día postoperatorio presenta cuadro compatible con infección sistémica, por lo que se solicita una TC toracoabdominopélvico y un estudio gastroduodenal (EGD) con contraste baritado de control para descartar la presencia de una dehiscencia de la anastomosis cervical. Se diagnostica de pequeña fuga a nivel de anastomosis esofagocólica que se maneja con antibioterapia de amplio espectro y nutrición parenteral total. Se realiza EGD de control (figura 8)
a las 2 semanas que confirma mínima fuga radiológica sin repercusión clínica, por lo que se inicia tolerancia oral. Se procede al alta de la planta de hospitalización a los 21 días tras la cirugía, dado que el paciente se mantiene afebril sin antibioterapia, con buena tolerancia oral y hemodinámicamente estable.Se realiza nuevo control radiológico en consultas externas de Cirugía General y Digestivo a los 15 días mediante un nuevo EGD (figura 9).
Se objetiva una imagen compatible con disinergia deglutoria sin evidencia de fuga de contraste en la anastomosis, pero con una pequeña cantidad de paso de contraste a la vía respiratoria (no objetivado en el control previo), sin repercusión clínica durante la prueba o en los días posteriores. Estos hallazgos se confirman con una broncoscopia que no evidencia dehiscencia ni fístula en región lateral izquierda posterior traqueal, y con una panendoscopia oral que visualiza la anastomosis esofagocólica sin alteraciones, ambas pruebas complementarias realizadas a finales de abril de 2022. El paciente se encuentra en su domicilio sin nuevos episodios compatibles con recurrencia de la FTE. No ha presentado síntomas respiratorios tras la reintroducción de la tolerancia oral y evoluciona favorablemente en su domicilio. - DISCUSIÓN
El abordaje de la FTE es complejo y requiere de una sospecha diagnóstica alta y de un equipo multidisciplinar adecuado. Se trata de una patología infrecuente, secundaria a múltiples etiologías, que ocasiona la ausencia de guías clínicas basadas en estudios a largo plazo y con alta validez estadística.
Es importante tener en cuenta la altura de la FTE (alta o baja), el tamaño de ésta y la patología de base de cara a tomar una decisión quirúrgica (1). Si el defecto traqueal es pequeño se puede optar por una reparación primaria simple. Sin embargo, en la mayoría de los casos, con defectos fistulosos de mayor tamaño, los mejores resultados se obtienen con una resección y reconstrucción traqueal (2). Otra opción terapéutica para aislar el defecto traqueal de la perforación esofágica es la interposición de colgajos, musculares o de epiplón, tras la reparación primaria entre la tráquea y el esófago (7).
Los colgajos musculares más empleados son colgajos pediculados de esternotiroideo o esternohioideo, colgajos no muy voluminosos para no comprometer la luz traqueal por ocupación (1).Los primeros estudios sobre FTE adquiridas no malignas tratadas quirúrgicamente se describen en 1991. El estudio de Grillo y Mathisen recoge 38 pacientes de los cuales 9 se trataron con una sutura simple, mientras que 29 se sometieron a una resección traqueal con anastomosis y sutura esofágica. Tres pacientes presentaron recurrencia y sólo 2 se reoperaron. De los 34 pacientes que sobrevivieron, 33 retomaron la tolerancia oral (8).
En caso de estenosis traqueal asociada a la presencia de la FTE los estudios demuestran mejores tasas de resultados asociando una resección traqueal al cierre primario de la FTE (1).Otro estudio retrospectivo descriptivo sobre 123 pacientes, se describe una supervivencia general similar en los pacientes con FTE adquirida de origen benigno intervenidos (79.6% de supervivencia al año) respecto a los manejados endoscópicamente (73.3% de supervivencia alaño), pero con una tasa más alta de reintervención en los pacientes no operados (HR = 2,3; p=0,03) (6).
El manejo de los pacientes con FTE debe centrarse en el origen de la misma y la situación basal del enfermo, por eso los estudios publicados son revisiones con pequeños tamaños muestrales no comparables entre sí. Esto refuerza la idea del abordaje multidisciplinar en centros de alto volumen.
- CONCLUSIONES
La FTE es una complicación rara pero potencialmente grave que se debe sospechar en pacientes sometidos a intervencionismo endoscópico con sintomatología compatible. El abordaje diagnóstico se establece mediante la realización de pruebas de visión directa como la fibrobroncoscopia y la panendoscopia oral. El tratamiento debe ser consensuado por un equipo multidisciplinar que englobe cirujanos generales, torácicos y otorrinolaringólogos. En caso de FTE con orificios traqueales de pequeño tamaño la sutura primaria simple puede ser una opción eficaz. Para la reparación de la fístula esofágica se puede plantear la sutura primaria en caso de defectos pequeños en ambientes poco contaminados, o la resección del defecto y la realización de una anastomosis en caso de defectos mayores o contaminación evidente. La anastomosis coloesofágica es una anastomosis que, realizada en centro de alto volumen, es segura con tasas bajas de morbimortalidad asociadas.
- PREGUNTA 1
¿Cuál es la etiología más frecuente de las fístulas traqueoesofágicas en adultos?
- PREGUNTA 2
¿Qué pruebas son las indicadas para el diagnóstico de las fístulas traqueoesofágicas?
- PREGUNTA 3
¿Cuál es el tratamiento más recomendado en las fístulas traqueoesofágicas adquiridas de naturaleza benigna?
- PREGUNTA 4
¿Cuándo se puede indicar el cierre primario sobre un defecto traqueal secundario a una fístula traqueoesofágica?
- PREGUNTA 5
¿Qué músculos suelen ser los más empleados como colgajos de interposición en el tratamiento de la fístula traqueoesofágica?
- BIBLIOGRAFÍA
- Alexander Patterson G. et Pearson´s thoracic and esophageal surgery. 3rd Ed. Elsevier; 2008.
- Reed MF, Mathisen Tracheoesophageal fistula. Chest Surg Clin N Am. 2003;13(2):271-89.
- Sharma P, Kozarek R; Practice Parameters Committee of American College of Role of esophageal stents in benign and malignant diseases. Am J Gastroenterol. 2010;105(2):258-73.
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- Lenz CJ, Bick BL, Katzka D, et al. Esophagorespiratory fistulas: survival and outcomes of J Clin Gastroenterol. 2018;52(2):131-6.
- Shen KR, Allen MS, Cassivi SD, et al. Surgical management of acquired nonmalignant traqueoesophageal and bronchoesophageal fistulae. Ann Thorac Surg. 2010;90(3):914-
- Mathisen DJ, Grillo HC, Wain JC, et Management of acquired nonmalignant tracheoesophageal fistula. Ann Thorac Surg. 1991; 52:759.
¿Cuál es la etiología más frecuente de las fístulas traqueoesofágicas en adultos?
RESPUESTA: 3. Secundaria a proceso tumoral maligno.La neoplasia maligna de esófago o de pulmón representa más del 50% de los casos de fístula traqueoesofágica, aunque solamente se presentan en el 5-15% de los pacientes con cáncer de esófago y en el 1% de los pacientes con cáncer de origen broncopulmonar.
¿Qué pruebas son las indicadas para el diagnóstico de las fístulas traqueoesofágicas?
RESPUESTA: 4. 1 y 3 son correctas.La evaluación diagnóstica inicial se realiza mediante broncoscopia y panendoscopia oral. Se puede complementar el estudio con la realización de una tomografía axial computarizada cervicotorácica.
¿Cuál es el tratamiento más recomendado en las fístulas traqueoesofágicas adquiridas de naturaleza benigna?
RESPUESTA: 3. Exploración cervical quirúrgica y reparación de la misma.Se recomienda el abordaje quirúrgico en las fístulas traqueoesofágicas de origen benigno ya que tienen menor tasa de reintervención respecto a las manejadas con tratamiento endoscópico. En el caso de las fístulas traqueoesofágicas de naturaleza maligna se acepta más las terapias paliativas con colocación de endoprótesis.
¿Cuándo se puede indicar el cierre primario sobre un defecto traqueal secundario a una fístula traqueoesofágica?
RESPUESTA: 2. En casos de defectos pequeños y si la causa subyacente que perpetúa la fístula traqueoesofágica está resuelta.En caso de defectos de pequeño tamaño la reparación primaria sin resección traqueal puede ser una opción válida con similares tasa de respuesta. En caso de defectos de mayor tamaño se debe optar por una resección traqueal.
¿Qué músculos suelen ser los más empleados como colgajos de interposición en el tratamiento de la fístula traqueoesofágica?
RESPUESTA: 1. Músculo esternotiroideo y esternohioideo.Suelen seleccionarse músculos de menor volumen como colgajos pediculados en el tratamiento de la fístula traqueoesofágica para no comprometer la luz traqueal por ocupación.