Caso práctico de julio 2022
UN CASO PECULIAR DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
Autores:
Yousef Allaoua Moussaoui, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Eduardo Serrano Yébenes, Hospital Universitario Príncipe de Asturia
Enrique Ovejero Merino, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Diego Martín Córdova García, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alberto José Guitérrez Calvo, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
- RESUMEN
Se describe el caso clínico de una apendicitis aguda causante de obstrucción intestinal mecánica por una hernia interna asociada. Este raro hallazgo, denominado “torniquete apendicular” en la literatura, cuenta con pocos casos publicados (22 desde la década de los 60). Suele aparecer en pacientes mayores de 40 años, con episodios recurrentes de apendicitis aguda y puede cursar con clínica predominante de apendicitis o de obstrucción intestinal (más frecuentemente). Dado que es un hallazgo extremadamente raro, la sospecha diagnóstica es, de entrada, muy baja. No obstante, siguiendo un manejo sistemático de la obstrucción intestinal, así como la vigilancia estrecha clínica y analítica, es posible un diagnóstico y tratamiento precoces, sin necesidad de resección intestinal. En el presente caso clínico, además de presentar una entidad muy rara, se repasan los principales aspectos del manejo de la obstrucción intestinal en Urgencias.
- PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 61 años, natural de Rumanía y con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, dislipemia, hipotiroidismo, hepatitis B crónica, así como una laparotomía media realizada en su país de origen y cuya motivación no sabe precisar (“hace muchos años”, no dispone de informes médicos), acude a Urgencias por cuadro de dolor abdominal, vómitos biliosos y ausencia de deposición de 24h de evolución. A la exploración física destaca un abdomen distendido, timpánico, doloroso a la palpación, sobre todo en fosa iliaca derecha, sin datos de peritonismo, la cicatriz de la cirugía previa no parece complicada, no se evidencian hernias inguino-crurales y el tacto rectal es normal. En la analítica se evidencia leucocitosis de 12.500 l/mm3 con neutrofilia del 83% y una elevación de la proteína C reactiva con valor de 56 mg/l. Ante la sospecha de cuadro obstructivo de probable origen adherencial, se decide iniciar tratamiento médico con dieta absoluta, sueroterapia, colocación de SNG para descompresión digestiva y observación. Tras el fracaso de estas medidas, evidenciado por el empeoramiento clínico (aumento del dolor abdominal, ausencia de deposición pese a la administración de contraste hidrosoluble) y analítico (elevación de leucocitosis, PCR, LDH y CK) se decide realizar una tomografía computarizada urgente. Ésta evidencia un cambio de calibre brusco a nivel de fosa iliaca derecha, sin poder descartar posible hernia interna asociada (Figura 1), por lo que se decide cirugía urgente.
Se realiza laparotomía media exploradora a través de la incisión previa. Intraoperatoriamente se evidencia dilatación de asas de intestino delgado en relación a hernia interna con un anillo constrictivo formado por el apéndice vermiforme, de aspecto congestivo, con isquemia del tercio distal y una adherencia fibrosa desde su extremo caudal al mesenterio ileocólico adyacente (Figuras 2, 3 y 4). Las asas intestinales son reducidas manualmente y el apéndice vermiforme es resecado (Figura 5 y 6). El análisis histológico revela la presencia de una apendicitis aguda en la pieza quirúrgica.
- DISCUSIÓN
La apendicitis aguda puede ser causa de obstrucción intestinal, normalmente en forma de íleo funcional, por medio de la liberación de mediadores inflamatorios que condicionan la aperistalsis de asas intestinales circundantes. La obstrucción mecánica, más rara, es generalmente causada por la presencia de adherencias laxas múltiples o la compresión de asas por un absceso o plastrón inflamatorio adyacente. El denominado “torniquete apendicular” es una causa poco común de obstrucción intestinal mecánica por apendicitis aguda, con muy pocos casos descritos en la literatura (5–8). Tal y como se puede observar en las imágenes facilitadas de nuestro caso (Figuras 2 - 4), el “torniquete apendicular” consiste en la formación de un anillo herniario formado por el apéndice inflamado con una adherencia fibrosa que une su vértice al mesenterio ileocólico adyacente, al ciego o al peritoneo parietal (6). Entre los factores predisponentes se incluyen: episodios recurrentes de apendicitis subclínica (antecedentes de dolores abdominales en fosa iliaca derecha autolimitados, sin diagnóstico) que conllevan la aparición de la mencionada adherencia, sexo masculino, edad > 40 años, así como factores anatómicos, como la presencia de apéndices y mesoapéndices largos (> 8 cm) (5,7). Entre los casos descritos de hernia interna por “torniquete apendicular”, algunos presentan clínica predominante de apendicitis aguda y otros, que suponen el grupo más frecuente, cursan con una clínica predominante de obstrucción intestinal (7). El antecedente de laparotomía previa, aunque desconocido el motivo, podría hacernos pensar que la brida a nivel apendicular podría explicarse por la propia cirugía, aunque es raro que se presente de forma aislada, ya que intraoperatoriamente (y como se puede intuir por las imágenes facilitadas), la presencia de adherencias peritoneales a otros niveles era prácticamente nula. A esto hay que sumarle que se trata de una mujer de > 40 años, con antecedentes de dolor abdominal recurrente, clínica predominantemente obstructiva y un apéndice vermiforme de 11,6 cm (Figura 6), así como los hallazgos intraoperatorios (Figura 2 – 4) e histológicos (apendicitis aguda en la pieza quirúrgica de la apendicectomía). Todo ello reúne características muy similares a los casos de “torniquete apendicular” descritos en la literatura. Por otro lado, dado que a nivel microscópico los hallazgos de apendicitis aguda se basan en la presencia de infiltración leucocitaria, hipervascularización, edema y/o necrosis, es cierto que esto puede deberse tanto a una apendicitis aguda primaria como o a la inflamación apendicular por distensión del mismo, ya que conforma el anillo herniario, y por contigüidad a las asas incarceradas.
La tomografía computarizada rara vez logra demostrar el “torniquete apendicular” como causa de obstrucción intestinal (5,6). No obstante, está recomendado realizarla de forma precoz con el objetivo de detectar la presencia de hernia interna u obstrucción en asa cerrada, así como la existencia de signos de sufrimiento intestinal, criterios para una intervención quirúrgica urgente (7). En nuestro caso, el antecedente de laparotomía previa ha retrasado la solicitud de dicha prueba al considerar las bridas peritoneales como primera posibilidad diagnóstica. Sin embargo, el seguimiento clínico y analítico estrechos han permitido actuar de forma precoz ante la falta de respuesta a medidas conservadoras, permitiendo la preservación de asas intestinales en la cirugía. En la mayoría de ocasiones, la apendicectomía aislada suele ser el tratamiento definitivo, aunque en la literatura se describen casos que precisan de resección de asas de delgado herniadas no viables e incluso hemicolectomía derecha (6). En todos los casos el abordaje empleado ha sido la laparotomía media, ya que el diagnóstico de “torniquete apendicular” es principalmente intraoperatorio, en el contexto de una cirugía urgente de obstrucción intestinal que no responde o que evoluciona mal a medidas conservadoras (7)
- CONCLUSIONES
Los hallazgos intraoperatorios parecen dar un giro inesperado a la etiología y fisiopatogenia de la obstrucción intestinal de nuestra paciente, siendo el “torniquete apendicular” la causa definitiva. No obstante, más allá de la peculiaridad del caso y la curiosidad que despiertan, estos hallazgos no suponen un cambio de los principios fundamentales que rigen el manejo inicial de la obstrucción intestinal. Esto es, mediante la actuación sistematizada e identificación de datos de empeoramiento clínico y analítico, se puede llegar al tratamiento quirúrgico precoz de la obstrucción intestinal mecánica con preservación de asas de intestino delgado.
- PREGUNTA 1
Con los datos facilitados en la anamnesis y exploración física de la “Presentación del caso” ¿Cuál cree que será la causa más probable de obstrucción intestinal en nuestra paciente?:
- PREGUNTA 2
En Urgencias, se procede a realizar una radiografía simple abdominal, que se muestra en la Figura 7. ¿Cómo interpretaría los hallazgos?
- PREGUNTA 3
Teniendo en cuenta la principal sospecha diagnóstica, ¿Cuál cree que es el siguiente paso en el manejo diagnóstico-terapéutico más adecuado?
- PREGUNTA 4
Tras colocar la SNG se evidencia salida de 700 ml de líquido bilioso, con alivio sintomático. Dada la ausencia de datos de alarma, se deja a la paciente en dieta absoluta, observación y analítica de control. El débito posterior es de 200 ml/24h, por lo que se opta por la administración de contraste hidrosoluble de diatrizoato 370 mg/ml diluido (a razón de 1/3 de contraste y 2/3 de agua por vaso en 2-3 vasos de 200 ml) vía oral; y se pinza la SNG, con buena tolerancia por parte de la paciente. A las 4h se repite la radiografía abdominal (Figura 8). Seleccione la respuesta correcta:
- PREGUNTA 5
En caso de que no se resuelva la obstrucción intestinal, permaneciendo la paciente estable hemodinámicamente y sin datos de peritonismo a la exploración física, ¿Cuál es la actitud más apropiada?:
- BIBLIOGRAFÍA
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¿Cuál cree que será la causa más probable de obstrucción intestinal en nuestra paciente?
Respuesta correcta a). En pacientes con cirugías previas entre sus antecedentes personales, las adherencias o bridas peritoneales constituyen la causa más frecuente de obstrucción intestinal (70% de los casos). La neoplasia maligna constituye la causa mas frecuente de obstrucción intestinal en colon, pero supone la tercera causa en orden de frecuencia a nivel global, por detrás de la obstrucción secundaria a bridas y las hernias inguino-escrotales (causa más frecuente de obstrucción en pacientes no intervenidos) (1). En lo que respecta al íleo paralítico o adinámico, este es de naturaleza funcional (no mecánica como las restantes), que normalmente ocurre en el contexto de otro proceso intercurrente (inflamación/infección intraabdominal o adyacente como una neumonía basal, alteraciones hidroelectrolíticas, fármacos, síndrome de Ogilvie en pacientes ancianos institucionalizados…).En Urgencias, se procede a realizar una radiografía simple abdominal, que se muestra en la Figura 7. ¿Cómo interpretaría los hallazgos?
Respuesta correcta b). Se observa dilatación de asas de pequeño calibre, tortuosas, que no siguen el trayecto del marco cólico y no se evidencian haustras (aunque cierto es, las válvulas conniventes o “imagen en pila de monedas” típica no es apreciable en la imagen mostrada). Por otro lado, podemos observar que el colon derecho sí está claramente visible, tiene calibre normal y patrón de “miga de pan” (contenido fecal). No se ve por tanto dilatación de intestino grueso, ni de forma aislada (válvula ileocecal competente) ni asociada a dilatación de intestino delgado (válvula ileocecal no competente)Teniendo en cuenta la principal sospecha diagnóstica, ¿Cuál cree que es el siguiente paso en el manejo diagnóstico-terapéutico más adecuado?
Respuesta correcta d). Si la sospecha es de un cuadro obstructivo adherencial, como parece ser el caso, las medidas iniciales son: reposo digestivo, sueroterapia y colocación de SNG para descompresión intestinal y reducir el riesgo de broncoaspiración. La TAC abdomino-pélvica no está indicada de entrada, solo en caso de sospecha de otra causa obstructiva o en caso de mala evolución o no resolución. La cirugía se ofrece cuando no hay respuesta al manejo conservador (tras > 72h) o de forma precoz si hay datos de alarma (inestabilidad hemodinámica o irritación peritoneal difusa, fundamentalmente) (2,3). El inicio de la tolerancia oral y observación está indicado una vez que se sospecha alta probabilidad de resolución del cuadro (paciente realiza deposición o ventosea, ausencia de vómitos y/o débito escaso a través de SNG, esto es, +300 ml/24h).Tras colocar la SNG se evidencia salida de 700 ml de líquido bilioso, con alivio sintomático. Dada la ausencia de datos de alarma, se deja a la paciente en dieta absoluta, observación y analítica de control. El débito posterior es de 200 ml/24h, por lo que se opta por la administración de contraste hidrosoluble de diatrizoato 370 mg/ml diluido (a razón de 1/3 de contraste y 2/3 de agua por vaso en 2-3 vasos de 200 ml) vía oral; y se pinza la SNG, con buena tolerancia por parte de la paciente. A las 4h se repite la radiografía abdominal
Respuesta correcta c). Como se puede observar en la imagen, vemos que existe contraste hidrosoluble a nivel de asas de intestino delgado, pues el marco cólico está exento de las opacidades propias del contraste (nuevamente tomando el colon derecho como referencia por ser el más fácilmente visible en la radiografía). Por otro lado, el proceso de digestión tarda al menos 6h, por lo que es poco probable que todo el contraste hidrosoluble se haya eliminado a través del ano a las 4h de su administración.En la obstrucción intestinal mecánica, el contraste hidrosoluble (ácido diatrizoico o diatrizoato) se emplea cuando la principal sospecha etiológica es la adherencial. Se trata de un compuesto radio-opaco y con efecto hiperosomolar y procinético, de forma que tiene utilidad tanto en el manejo diagnóstico como terapéutico (3). En el diagnóstico permite evidenciar y localizar, mediante una radiografía simple o TAC, el nivel del “stop” obstructivo del tránsito. En lo que respecta su utilidad terapéutica, gracias a su efecto hiperosmolar y procinético, es capaz de sortear la mayoría de las obstrucciones extraluminales más laxas propias de las bridas peritoneales y resolver el cuadro obstructivo. En caso contrario, es indicativo de alta probabilidad de fracaso terapéutico del manejo conservador y necesidad de cirugía. Aunque es bastante seguro, existen algunos efectos adversos, principalmente la deshidratación si la sueroterapia no es suficiente (especialmente en niños y ancianos), así como la neumonitis aspirativa y edema pulmonar si la descompresión gástrica no es adecuada (de ahí que se espere a que el débito a través de la SNG sea +300 ml/24h).