Caso práctico nº3 de 2022
ROTURA ESPLÉNICA COMO COMPLICACIÓN TRAS COLONOSCOPIA
Autores:
Juan Gajda Escudero, Hospital Universitario Infanta Sofía
María Antonia Vaquero Pérez
Rocío Fernández Sánchez
Antonio Luis Picardo Nieto
- RESUMEN
Exponemos el caso de una mujer de 56 años con antecedentes de hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, fibrilación auricular, diabetes y dislipemia que, tras la realización de polipectomía por colonoscopia, presenta shock hemorrágico y dolor abdominal.
Tras la realización de una TAC se identifica una rotura esplénica con abundante hemoperitoneo que obliga a esplenectomía de forma emergente.
Se presenta este caso para exponer una complicación rara, pero potencialmente grave de la colonoscopia, así como para revisar en la literatura sus principales factores de riesgo, presentaciones y manejo; de cara a un abordaje precoz de esta complicación. - INTRODUCCIÓN
La colonoscopia es una prueba muy habitual en el ambiente hospitalario, pero no exenta de complicaciones.
Entre las más frecuentes se encuentra el sangrado, con una incidencia de en torno a 2,6 por cada 1000 colonoscopias y la perforación intestinal, con una incidencia de 0,5 por cada 1000 colonoscopias (1). Otras complicaciones menos frecuentes serán pneumotórax, pneumomediastino, abscesos retroperitoneales o vólvulo colónico (2). Sin embargo, una complicación muy infrecuente pero potencialmente grave es la rotura esplénica, con una incidencia que se sitúa en torno a 0,001% (5).
Los pacientes que presentan esta complicación suelen debutar con dolor abdominal e hipotensión, muchas veces con shock hemorrágico. El tratamiento de elección en estos casos es la esplenectomía emergente (4). - CASO CLÍNICO
Mujer de 56 años que es traída a urgencias en UVI móvil por hipotensión de 5h de evolución. Como antecedentes de interés presenta hipertensión arterial (HTA), dislipemia combinada, diabetes mellitus (DM) tipo 2, infarto agudo de miocardio (IAM) no revascularizable hace 4 años y fibrilación auricular (FA) paroxística. Fumadora de 4-5 cigarrillos al día. Sin antecedentes quirúrgicos de interés. Tratamiento habitual con Acenocumarol, Alirocumab, Bisoprolol, Atorvastatina/Ezetimibe, Olmesartan/Amlodipino, Metformina/Empaglifozina, Hidroferol y Omeprazol.
La paciente acude por cuadros de hipotensión de hasta 50/30 mmHg, tras ser dada de alta en el hospital tras una colonoscopia con polipectomía. Durante la colonoscopia se realiza resección de pólipos a 60 cm y 20 cm de margen anal externo respectivamente. No se describieron complicaciones de sangrado ni perforación durante el procedimiento. A la exploración física presenta una tensión arterial de 63/33 mmHg, consciente y orientada, con palidez mucocutánea. La frecuencia cardíaca se encuentra entre 50 y 80 lpm, en probable relación con el betabloqueo por bisoprolol. El abdomen se encuentra blando y depresible, con dolor generalizado a la palpación; ruidos hidroaéreos presentes, sin datos de irritación peritoneal. La paciente no presentaba datos sugestivos de sangrado digestivo bajo.
Ante estos hallazgos se solicitan concentrados de hematíes de urgencia, analítica y TAC abdominal ante la sospecha de perforación intestinal.
La analítica presenta ligera leucocitosis a expensas de neutrófilos, proteína C reactiva de 13,8 mg/L, hemoglobina de 7,1 g/dL con hematocrito de 21,9% y VCM normal. El tiempo de protombina se encuentra alargado (16,1 seg), con una actividad de protombina del 52,7%.
Se realiza TAC abdominal con contraste, en fase venosa y con realce tardío; en el que se observa abundante liquido libre en hipocondrio izquierdo con sangrado activo proveniente del bazo, que se encuentra roto. Presenta también numeroso líquido libre perihepático y en pelvis (Figura 1).
Figura 1: TAC abdominal con contraste en el que se observa líquido libre de densidad heterogénea y rotura esplénica con sangrado activo. Se observa también líquido libre perihepático.
Mientras se esperan los resultados de las pruebas complementarias se realiza resucitación con 3500ml de suero salino fisiológico y posteriormente 3 concentrados de hematíes. Tras la resucitación la tensión se logra aumentar hasta 100/50 mmHg.
Previo a la cirugía, se administran a la paciente 1500 U de octaplex, 2g de fibrinógeno y 1g de ácido tranexámico con la intención de revertir la anticoagulación.
Se traslada a la paciente a quirófano de forma emergente donde se realiza laparotomía media supra- periumbilical con apertura por planos. A la apertura se observa hemoperitoneo de aproximadamente 2 litros. Se observa bazo con rotura subcapsular de más del 50% de su superficie, con área focal necrótica. Se realiza movilización del bazo hacia medial con control del pedículo vascular y ligadura y sección del mismo.
Se hace lavado exhaustivo de toda la cavidad abdominal con aspirado de hemoperitoneo. Se hace revisión de la hemostasia sin localizar otros puntos de sangrado. Finalmente se decide colocación de drenaje, para la detección precoz de persistencia de la hemorragia, y se realiza cierre de la pared.
Tras la cirugía la paciente se mantiene hemodinámicamente estable, permaneciendo los dos primeros días postoperatorios en la UCI. Durante su estancia en planta se mantiene hemodinámicamente estable y con tránsito gastrointestinal positivo. Al cuarto día postoperatorio se realiza ajuste de su anticoagulación habitual. En vista de la mejoría clínica y analítica, se da alta al octavo día postoperatorio, sin otras incidencias de interés. - DISCUSIÓN
La rotura esplénica es una complicación muy infrecuente pero grave de la colonoscopia, con una incidencia variable en la literatura, pero que se sitúa en torno a 0,001% (3).
El mecanismo de formación de la lesión esplénica no es del todo conocido, pero la posible causa más reconocida es por tracción del ligamento esplenocólico (1). La tracción sobre adhesiones de cirugías previas, pancreatitis u otras enfermedades infecciosas pueden ser otra causa (2). Otro mecanismo posible es el traumatismo directo al bazo (5).
Entre los factores de riesgo descritos se encuentran: sexo femenino, cirugías abdominales previas y la edad avanzada (5). El uso de antiagregantes o anticoagulantes, así como antecedentes personales de Enfermedad Inflamatoria Intestinal son otros factores de riesgo (2). Dentro de los diferentes procedimientos de la colonoscopia, el más relacionado con rotura esplénica es la polipectomía (1).
En nuestro caso, la paciente reunía varios de estos factores de riesgo, ya que era mujer en tratamiento con anticoagulantes que se sometió a polipectomía por colonoscopia. La polipectomía se realizó a 60 cm del margen anal externo, que corresponde con la porción final del colon ascendente e inicial del sigmoide, si bien la literatura no discrimina la localización de la polipectomía al describirla como factor de riesgo (1-2).
Entre los factores dependientes del endoscopista destaca la tracción excesiva del ángulo esplénico, generalmente durante la realización de la maniobra alfa. Esta maniobra consiste en la rotación de 180º en contra de las agujas del reloj en colon sigmoide (3).
Se ha descrito como factor protector ciertas maniobras que reducen la tracción sobre el ligamento esplenocólico, como la posición en decúbito lateral izquierdo (4).
La presentación clínica más frecuente es la aparición de dolor abdominal en hipocondrio izquierdo, taquicardia e hipotensión. En un 56% de los casos presentan el signo de Kehr, que consiste en dolor referido en el hombro izquierdo por irritación del nervio frénico. Puede cursar también con shock hipovolémico (4).
En nuestro caso el debut clínico fue directamente el shock hipovolémico junto con dolor abdominal generalizado. El signo de Kehr no estuvo presente.
A pesar de la presentación de shock e inestabilidad hemodinámica; la morbilidad y mortalidad reportada en estos casos es mucho menor que en otras causas de rotura esplénica (6). También presenta menor morbimortalidad que la perforación colónica por colonoscopia (5).
La técnica diagnóstica Gold Standard es la TAC abdominal (4), sin embargo, en pacientes con inestabilidad hemodinámica puede ser útil la realización de un Eco FAST para identificar líquido libre intraabdominal (2). Los hallazgos de la TAC se clasifican según la escala de la American Association of Surgeons for Trauma. En base del grado de la lesión se decide el abordaje terapéutico (5). En el caso presentado, a pesar de la inestabilidad hemodinámica, no se realizó un Eco FAST debido a que la primera sospecha diagnóstica era la perforación colónica, aunque su realización podría haber ayudado a una actuación más precoz.
En lesiones I y II el consenso es el tratamiento conservador, aunque recientemente se ha propuesto como opción la embolización de la arteria esplénica (4). En pacientes con lesiones grado IV-V el tratamiento será la esplenectomía, generalmente por vía abierta (1). No hay consenso sobre el tratamiento de las lesiones de grado III, prefiriendo algunos autores la cirugía y otros el tratamiento conservador (2, 4). En pacientes hemodinámicamente inestables el tratamiento recomendado será la esplenectomía (6).
En nuestro caso, el grado de la AAST tras el TAC era III, sin embargo, la inestabilidad hemodinámica, obligaba a una cirugía emergente. - CONCLUSIONES
Ante un paciente con shock hemorrágico y dolor abdominal tras colonoscopia hay que considerar la rotura esplénica como una posible causa. La prueba diagnóstica Gold Standard es el TAC abdominal, pero en pacientes inestables la visualización de líquido libre por ecografía abdominal puede orientar el diagnóstico. El tratamiento de elección en lesiones grado IV, V e inestables es la esplenectomía. En lesiones grado I y II se puede valorar otros abordajes como el manejo conservador o la embolización de la arteria esplénica.
- PREGUNTA 1
¿Ante el caso descrito, que prueba complementaria sería más adecuada para una actuación precoz?
- PREGUNTA 2
¿A qué grado de la escala de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) pertenece la lesión descrita?
- PREGUNTA 3
¿Cuál es el cuadro clínico más frecuente en las roturas esplénicas?
- PREGUNTA 4
De los siguientes tratamientos ¿Cuál no estaría recomendado en una lesión esplénica de grado II de la AAST?
- PREGUNTA 5
¿Qué vacunación se recomienda en pacientes a los que se les ha realizado esplenectomía de urgencia?
- BIBLIOGRAFÍA
- 1. Steele DC, Mohamed AM, Kaza A, McCarthy D. Splenic Rupture Following Colonoscopy. Dig Dis Sci. 2017 Jan [cited 2022 Nov 28];62(1):72–5. DOI 10.1007/s10620-016-4364-2.
- 2. Han SH, Lee JH, Kim SH. Splenic rupture following colon polypectomy: a case report and review of literature. Korean J Gastroenterol. 2015 Feb [cited 2022 Nov 28];65(2):123–6. DOI 10.4166/kjg.2015.65.2.123.
- 3. Kamath AS, Iqbal CW, Sarr MG, Cullinane DC, Zietlow SP, Farley DR, et al. Colonoscopic splenic injuries: incidence and management. J Gastrointest Surg. 2009 Dec [cited 2022 Nov 28];13(12):2136–40. DOI 10.1007/s11605-009-1064-7.
- 4. Cullinane C, Gudyma J, McArdle G. Emergency splenectomy postelective colonoscopy. BMJ Case Rep. 2017 May 3 [cited 2022 Nov 28];2017. DOI 10.1136/bcr-2016-219083.
- 5. Rodríguez Prida J, Izquierdo Romero M, Álvarez Oltra G, López Caleya JF, Ramírez Baum CE. Splenic rupture after colonoscopy: A little-known complication. Rev Gastroenterol Mex (Engl Ed). 2021 Jul [cited 2022 Nov 28];86(3):322–3. DOI 10.1016/j.rgmxen.2021.05.010.
- 6. Michetti CP, Smeltzer E, Fakhry SM. Splenic injury due to colonoscopy: analysis of the world literature, a new case report, and recommendations for management. Am Surg. 2010 Nov [cited 2022 Nov 28];76(11):1198–204. DOI 10.1177/000313481007601117.
Pregunta 1: ¿Ante el caso descrito, que prueba complementaria sería más adecuada para una actuación precoz?
Respuesta Correcta: b). Si bien el Gold Standard es la TAC abdominal, la realización de Ecografía FAST abdominal puede estar recomendada en pacientes inestables para orientar el diagnóstico y permitir una actuación más precoz (4, 2).Pregunta 2: ¿A qué grado de la escala de la American Association for the Surgery of Trauma (AAST) pertenece la lesión descrita?
Respuesta Correcta: b). La clasificación de la AAST se divide en 5 grados:- I: Hematoma subcapsular de <10% o Laceración de <1cm de profundidad
- II: Hematoma subcapsular de 10-50% o Laceración de 1-3cm que no incluya un vaso trabecular
- III: Hematoma subcapsular de >50% o Laceración de >3cm o que incluya vasos trabeculares
- IV: Laceración que incluya vasos hiliares o segmentales que produzcan devascularización de >25% del bazo
- V: Estallido esplénico o Laceración hiliar que devascularice el bazo al completo