Caso nº2 de 2023
PANCREATITIS AUTOINMUNE: UNA CAUSA INFRECUENTE DE DUODENOPANCREATECTOMÍA CEFÁLICA
Caso Cerrado
Autores:
María Teresa Pérez Domene, Hospital Universitario Rey Juan Carlos
Camilo José Castellón Pavón, Hospital Universitario Rey Juan Carlos
Gustavo Adolfo Díaz García, Hospital Universitario Rey Juan Carlos
Silvia Sanchez Infante Carriches, Hospital Universitario Rey Juan Carlos
Luis Mejías Sosa, Hospital Universitario Rey Juan Carlos
Manuel Duran Poveda, Hospital Universitario Rey Juan Carlos
- RESUMEN
La pancreatitis autoinmune es una forma rara de pancreatitis crónica. Su principal diagnóstico diferencial es el cáncer de páncreas, siendo en ocasiones indistinguible. Presentamos el caso de un paciente, cuyo cuadro clínico y pruebas de imagen preoperatorias no permiten descartar un origen maligno por lo que se decide la realización de una duodenopancreatectomía cefálica. El estudio histológico descarta malignidad y confirma el carácter autoinmune de la lesión. Se considera importante para su identificación un elevado grado de sospecha y conocimiento de los criterios diagnósticos para evitar un retraso en el diagnóstico, tratamiento y realización de intervenciones innecesarias.
- INTRODUCCIÓN
La pancreatitis autoinmune (PAI) es una forma rara de pancreatitis crónica. Desde que Yoshida el at propusieran este término por primera vez en 1995, el conocimiento de esta entidad ha aumentado significativamente. Existen dos tipos de PAI1,2. El tipo 1 es el más frecuente y se caracteriza por un cuadro de ictericia indolora con aumento de los niveles de IgG4 y afectación de otros órganos. El tipo 2 no está relacionada con la IgG4 y en un 30-48% de los casos se asocia con enfermedad inflamatoria intestinal3.
Desde 2002 se han propuesto diversos criterios diagnósticos basados fundamentalmente en la clínica, imágenes radiológicas, serología, hallazgos en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), estudio histológico y respuesta al tratamiento con corticoides4. Los criterios más empleados son los ICDC (International Consensus Diagnostic Criteria) propuestos en 20114. Es importante el conocimiento de estos criterios diagnósticos para evitar el retraso diagnóstico y la realización de exploraciones diagnósticas e intervenciones quirúrgicas innecesarias.
El tratamiento es médico, basado en una terapia con corticoides, mostrando una buena respuesta a los dos tipos de PAI. En ocasiones la PAI se presenta de forma indistinguible de un cáncer de páncreas precisando la realización de una pancreatectomía para descartar un origen maligno.
Presentamos el caso de un paciente ingresado con ictericia obstructiva y síndrome constitucional. Ante la sospecha de la existencia de un cáncer de cabeza de páncreas se decide la realización de una duodenopancreatectomía cefálica (DPC). El análisis anatomopatológico de la pieza descarta malignidad y confirma el diagnóstico de PAI. - CASO CLÍNICO
Varón de 63 años, sin antecedentes de interés excepto diabetes mellitus de reciente diagnóstico, que ingresa por un cuadro de ictericia indolora y síndrome constitucional. En la analítica sanguínea se observa una alteración del perfil hepático con patrón de colestasis: bilirrubina total de 13 mg/dl, bilirrubina directa 11 mg/dl, GOT 33 mg/ml, GPT 38 mg/dl, gamma-GT 278 mg/dl, fosfatasa alcalina 162 mg/dl y unos valores del CA 19-9 de 1350 UI/ml.
Se realiza una tomografía computarizada (TC) abdominal donde se aprecia un engrosamiento focal en la cabeza del páncreas (figura 1) y dilatación de la vía biliar intrahepática. Ante el aumento progresivo de la ictericia se coloca un drenaje interno-externo por parte de radiología intervencionista y posteriormente, un stent biliar dos semanas antes de la cirugía. En la colangiografía se observa únicamente un afilamiento del colédoco distal, sin claras áreas de estenosis. El cepillado de la vía biliar es negativo para malignidad.
Figura 1. Imagen de TC en fase arterial (corte axial) que muestran masa hipovascular en cabeza pancreática, dilatación de la vía biliar y adenopatías locorregionales
Ante la sospecha de una neoplasia maligna de cabeza de páncreas, no se realiza una punción-biopsia por ecoendoscopia y se decide en un comité multidisciplinar la realización de una DPC. La cirugía cursó sin incidencias siendo dado de alta el octavo día postoperatorio con una evolución sin complicaciones.
En el estudio histológico de la pieza quirúrgica se aprecia en la cabeza pancreática y en la pared de la vesícula biliar extensa fibrosis con áreas estoriformes e intenso infiltrado linfoplasmocitario con obliteración venosa (figuras 2). El epitelio ductal muestra una ligera y ocasional permeación linfocitaria sin presencia de neutrófilos. Se contabilizan > 50 células IgG4 por campo de gran aumento con una ratio IgG/IgG4 >0,5 (figura 3). Los hallazgos se extienden al tejido adiposo peripancreático y al colédoco intrapancreático. Con estos hallazgos se confirma el diagnóstico de PAI tipo 1 con colangitis y colecistitis asociadas a IgG4. Se inicia tratamiento médico con corticoides presentando una evolución favorable. Después de 12 meses de seguimiento, el paciente se encuentra asintomático. En la resonancia magnética (RM) abdominal no existen signos de recidiva en el remanente pancreático ni afectación extrapancreática. Sin embargo, en el PET/TC se observa una captación simétrica y bilateral en región retroocular por lo que se ha añadido rituximab al tratamiento esteroideo.
Figura 2. Parénquima pancreático con intensa inflamación crónica y formación de folículos linfoides. Aumento 0.5X. Coloración Hematoxilina Eosina.jpg
Figura 3. Inmunohistoquímica para IgG4. Aumento 40x.jpg - PREGUNTA 1
¿Cuál es la manifestación clínica más frecuente de la pancreatitis autoinmune?
- PREGUNTA 2
¿Cuál es el anticuerpo y en qué tipo de PAI está aumentada?
- PREGUNTA 3
¿Cuál es el principal diagnóstico diferencial de la PAI?
- PREGUNTA 4
¿Cuál es el tratamiento de la PAI?
- PREGUNTA 5
¿Cuáles son los hallazgos histológicos característicos de la PAI tipo1?
- DISCUSIÓN
La PAI es una forma infrecuente de pancreatitis crónica. La mayoría de los datos disponibles son de países asiáticos, donde la prevalencia es de 2,6-10,2% casos por millón de habitantes y la incidencia de 336-1300 casos nuevos al año5. Hay dos subtipos bien diferenciados que tienen comportamientos clínicos y biológicos distintos. La PAI tipo 1 es más frecuente (80-95%), afecta a pacientes de más edad (60-70 años), habitualmente varones (4,5:1) y presenta niveles serológicos elevados de IgG42-4,5. Se incluye en el espectro de enfermedades relacionadas con la IgG45,6 y es frecuente que también tengan afectación extrapancreática, fundamentalmente colangitis esclerosante (50-90%), sialoadenitis, fibrosis pulmonar intersticial, fibrosis mediastínica o retroperitoneal, nefritis y pseudotumor orbitario3-5. Se ha observado elevación del CA 19-9 en el 27-50% de los pacientes4,5. La presentación clínica más común es la ictericia indolora, seguida de molestias o dolor abdominal leve, pérdida de peso y diabetes2,5. En el 3% de los casos se puede detectar una masa pancreática asintomática de forma incidental en alguna prueba de imagen2. La TC suele mostrar un engrosamiento pancreático difuso (54%), focal o multifocal, afectando más habitualmente la cabeza del páncreas (75%)2,5. En la RM y la CPRE se pueden observar alteraciones anatómicas de la vía biliar, habitualmente en la región distal1, y un característico estrechamiento del Wirsung con estenosis multifocales y ausencia de dilatación distal4,5. La ecografía endoscópica permite guiar una punción-biopsia, sin embargo, no existen características radiológicas específicas que permitan diferenciar entre PAI y cáncer de páncreas5. En ocasiones el PET/TC permite valorar la afectación extrapancreática5. Histológicamente es más fácil de diagnosticar al observar una afectación predominantemente lobulillar y la tríada característica de fibrosis, flebitis obliterante e infiltrado linfoplasmocitario con presencia de células IgG4+ en la inmunohistoquímica (>10 células IgG4 por campo de gran aumento y una ratio IgG4/IgG > 40%)4.
La PAI tipo 2 afecta a pacientes más jóvenes (40 años de media), sin diferencia entre sexos y no tiene relación con la IgG43. El 30-48% tienen también enfermedad intestinal inflamatoria asociada3,4. Suele manifestarse con dolor abdominal similar a una pancreatitis aguda, siendo infrecuente la ictericia obstructiva1. Los hallazgos radiológicos no difieren del tipo 1, sin embargo, la histología es diferente, siendo característico un infiltrado del epitelio ductal central por neutrófilos con microabscesos intraluminales4.
Si existe una sospecha elevada de PAI y los estudios diagnósticos realizados no son concluyentes, debe realizarse una prueba de tratamiento con prednisona (40 mg/día) dos semanas. Para el tratamiento se recomienda una dosis de inducción (prednisona 0.6-1 mg/kg/día) durante 2-4 semanas, y posteriormente, una disminución de forma gradual según la respuesta clínica. En casos refractarios se han empleado inmunomoduladores y rituximab1. En la mayoría de los casos hay una resolución radiológica completa, aunque la fibrosis y la inflamación pueden persistir a nivel histológico y se ha descrito una tasa de recidivas del 33%1,4. Por este motivo se recomienda un tratamiento de mantenimiento indefinido de los corticoides en aquellos pacientes con una afectación pancreática difusa, remisión radiológica tardía, niveles elevados de IgG4 sérica tras el tratamiento médico o la presencia de dos o más lesiones extrapancreáticas o en asociación con colangitis esclerosante proximal1. En el resto de los casos se recomienda mantener la prednisona (5 mg/día) durante al menos tres años para reducir el riesgo de recidiva. Si no hubiera respuesta inicial o si fuera escasa, debe considerarse la posibilidad de un adenocarcinoma de páncreas. La enfermedad relacionada con IgG4 es considerada la gran “simuladora” de enfermedades tumorales malignas4,5. A pesar de un mejor conocimiento de la enfermedad y de las mejoras técnicas en las pruebas de imagen, con frecuencia se confunde la PAI con un adenocarcinoma ductal de páncreas4,5, y hasta en el 22-30% de casos se acaba realizando un tratamiento quirúrgico2,3. En un 5-13% de las piezas quirúrgicas de una DPC por sospecha de malignidad se ha encontrado una lesión benigna, siendo en el 30-43% de estos casos una PAI2,7.
La presentación clínica de nuestro caso ha sido similar a la de un adenocarcinoma de páncreas, con ictericia indolora, una importante elevación del CA 19-9 y sin manifestaciones extrapancreáticas. Por todo ello, no se realizó una endoscopia con punción guiada, que es de gran utilidad para diferenciar una PAI en casos de duda, y tampoco se analizaron los niveles preoperatorios de IgG4. El análisis diagnóstico se realizó en un comité multidisciplinar de tumores donde se estableció la indicación quirúrgica por una elevada sospecha de malignidad.
Después de la cirugía debe realizarse seguimiento radiológico y serológico de los niveles de IgG4 por el riesgo de recidiva y de malignidad. Se han descrito recidivas postoperatorias de la enfermedad en el remanente pancreático en el 17-41,2% de los casos y hasta un 71% de recidivas extrapancreáticas3. Igualmente, la incidencia de cáncer de páncreas en pacientes con PAI es del 0-4,8% y en el 23% de los pacientes operados se han observado lesiones malignas o premalignas concomitantes1,3. En nuestro caso no se observaron lesiones premalignas y el tratamiento médico ha sido efectivo. - CONCLUSIÓN
La pancreatitis autoinmune es una forma infrecuente de pancreatitis crónica. Su diagnóstico es un desafío clínico, ya que puede ser difícil de diferenciar del cáncer de páncreas, siendo necesario en algunos casos la realización de una cirugía pancreática al no poder descartarse malignidad. Es importante la sospecha diagnóstica y conocer con detalle los criterios diagnósticos para evitar tanto un retraso diagnóstico y terapéutico, así como la realización de intervenciones innecesarias.
- BIBLIOGRAFÍA
- 1. Okazaki K, Kawa S, Kamisawa T, Ikeura T, Itoi T, Ito T. Amendment of the Japanese consensus guidelines for autoimmune pancreatitis, 2020. J Gastroenterol 2022; 57 (4): 225-245. DOI: 10.1007/s00535-022-01857-9
- 2. Meng Q, Xin L, Liu W, Lin H, Tian B, Wang L et al. Diagnosis and treatment of autoimmune pancreatitis in China: A systematic review. PloS One 2015; 10 (6). DOI: 10.1371/journal.pone.0130466.
- 3. Nikolic S, Ghorbani P, Pozzi R, Ghazi S, Baldaque-Silva F, Del Chiaro M et al. Surgery in autoimmune pancreatitis. Dig Surg 2022; 39 (1): 32-41. DOI: 10.1159/000521490.
- 4. Goyal S, Sakhuja P. Autoimmune pancreatitis: Current perspectives. Indian J Pathol Microbiol 2021; 64: 149-159. DOI: 10.4103/ijpm.ijpm_59_21.
- 5. Baenas DF, Miretti VS, Caeiro F, Paira S. Diagnóstico diferencial entre compromiso pancreático en enfermedad relacionada con IgG4 y cáncer de páncreas .Gastroenterol Hepatol 2021; 44: 144-155. DOI:10.1026/j.gastrohep.2020.05.019.
- 6. Simó-Perdigó M, Martínez-Valle F. Enfermedad relacionada con IgG4. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol 2021; 40: 107-114. DOI: 10.1016/j.remn.2020.12.001.
- 7. Asbun H, Conlon K, Fernandez-Cruz L, Friess H, Shrikhande S, Adam M et al. When to perform a pancreatoduodenectomy in the absence of positive histology? A consensus statement by the International Study Group of Pancreatic Surgery. Surgery 2014; 155 (5): 887-892. DOI: 10.1016/j.surg.2013.12.032.
Pregunta 1: ¿Cuál es la manifestación clínica más frecuente de la pancreatitis autoinmune?
Respuesta correcta a). La presentación clínica más común es la ictericia indolora porque la cabeza pancreática es la localización más frecuentemente afectada. Cuando refieren dolor suele ser de intensidad leve-moderada. La astenia, anorexia y pérdida de peso son más evidentes en casos evolucionados. Se ha comunicado diabetes mellitus de reciente inicio en un 40-70% de los casos.Pregunta 2: ¿Cuál es el anticuerpo y en qué tipo de PAI está aumentada?
Respuesta correcta b). Tipo 1, predominante en pacientes de edad avanzada se describe como una enfermedad multiorgánica asociada a un aumento de los niveles séricos de IgG4. Es un criterio diagnóstico utilizado en el consenso internacional (ICDC) para ayudar a su identificación y diferenciación de la PAI tipo 2.Pregunta 3: ¿Cuál es el principal diagnóstico diferencial de la PAI?
Respuesta correcta c). El principal diagnóstico diferencial es el adenocarcinoma de páncreas. Clínicamente los pacientes con PAI y los que tienen cáncer de páncreas tienen muchas características en común, como ictericia indolora, síndrome constitucional, desarrollo de diabetes mellitus y elevación del CA 19-9 en casi la mitad de los casos. La pancreatitis aguda es infrecuente en pacientes con PAI.Pregunta 4: ¿Cuál es el tratamiento de la PAI?
La cirugía generalmente no está indicada en la PAI. Se realiza únicamente en casos con sospecha de malignidad.