Caso nº3 de 2023
TERAPIA DE VACÍO EN HERIDAS QUIRÚRGICAS COMPLEJAS
Caso Cerrado
Autores:
Alicia Ferrer Martínez, Hospital Universitario de Getafe
Allende García Sierra, Hospital Universitario de Getafe
Ana Isabel Ruiz Espinosa, Hospital Universitario de Getafe
Cristina Gutiérrez Dea, Hospital Universitario de Getafe
Marta González Bocanegra, Hospital Universitario de Getafe
- RESUMEN
Varón de 75 años diagnosticado de neoplasia de recto medio metastásico, en tratamiento quimioterápico, que precisa cirugía urgente para realización de colostomía derivativa en asa por obstrucción intestinal secundaria a progresión del tumor primario. En el postoperatorio tardío presenta nuevo episodio de obstrucción intestinal secundario a adherencias. Se reinterviene al paciente realizando liberación de la brida, escisión mesorrectal total y se transforma la colostomía derivativa en terminal.
Como complicación postquirúrgica presenta dehiscencia cutánea con sobreinfección de la mitad inferior de la laparotomía media. Inicialmente se maneja con drenaje y curas locales. Posteriormente, se produce la desinserción parcial de la colostomía que se maneja con curas locales. La evolución fue tórpida con comunicación entre ambas heridas, dificultando el aislamiento del contenido fecal por fuga permanente del disco de colostomía. Se inicia la terapia de presión negativa consiguiendo un adecuado control local y una evolución favorable de las heridas hasta su resolución. - INTRODUCCIÓN
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) es la segunda infección nosocomial (1 - 3) más prevalente en el paciente postquirúrgico, suponiendo un importante aumento de la morbilidad de los pacientes y de los costes sanitarios.
La terapia de vacío es un sistema que utiliza la presión negativa para optimizar y acelerar la cicatrización de heridas complejas. Sus beneficios incluyen: reducción del edema tisular, disminución de los índices de colonización bacteriana, aumento de flujo sanguíneo local y rápida aparición de tejido de granulación (4).
El objetivo de este caso clínico es exponer las ventajas de este sistema de presión negativa en el manejo de heridas quirúrgicas complejas que presenten evolución tórpida y no consigan resolverse con manejo conservador mediante curas locales convencionales. - CASO CLÍNICO
Presentamos el caso clínico de un paciente varón de 75 años con antecedentes personales de artritis reumatoide en tratamiento con corticoides, hipertrofia benigna de próstata, degeneración macular bilateral asociada a la edad y neumonía por SARS CoV2 en marzo 2020 sin secuelas, diagnosticado de adenocarcinoma de recto medio con afectación metastásica de localización hepática, por lo que recibe tratamiento quimioterápico, esquema XELOX, desde Octubre 2020. En noviembre 2020 se modifica la línea de tratamiento al esquema FOLFOX – Cetuximab debido a problemas de toxicidad sistémica en forma de parestesias distales y rash cutáneo con el esquema quimioterápico anterior. En Julio 2021 se objetiva nueva progresión a nivel hepático y se realiza nuevo cambio de esquema a FOLFIRI – Bevacizumab.
En agosto 2021 presenta un episodio de obstrucción intestinal secundario a progresión del tumor primario. Se interviene de manera urgente realizándose colostomía derivativa en asa transrectal izquierda. En la tercera semana del postoperatorio presenta un nuevo episodio de obstrucción intestinal secundario a brida. Se realiza nueva cirugía de urgencias para liberación de la adherencia, así como cirugía del tumor primario mediante la escisión mesorrectal total y la transformación de la colostomía lateral previa en forma de colostomía terminal, con el cierre parcial del anterior orificio del estoma. El diagnóstico anatomopatológico fue pT3N2bM1 con el margen circunferencial afecto por tumor.
En el postoperatorio inmediato presenta un hematoma con datos de sobreinfección localizado en la porción media e inferior de la laparotomía media. Se realiza apertura de la herida quirúrgica para evacuación y drenaje del mismo (imagen 1), y se inician curas locales con suero y clorhexidina acuosa al 0.5% cada 8 horas para su manejo. Posteriormente se produce la desinserción de la porción media e inferior de la colostomía terminal (imagen 2) asociando la fuga persistente por el disco de la colostomía – inicialmente discos planos con cambio posterior a discos tipo convex con cinturón – hacia la herida quirúrgica. Ambas heridas, la dehiscencia cutánea y la desinserción del estoma, acaban comunicándose a través del plano subcutáneo, lo que dificulta el manejo de las mismas con las curas locales. Se modifica la antibioterapia, inicialmente con amoxicilina ácido clavulánico, primero a piperacilina tazobactan y posteriormente a vancomicina junto con meropenem debido a la mala evolución clínica, así como el crecimiento en los cultivos del exudado de las heridas de Enterobacter cloacae complex y en los hemocultivos del Port-a-Cath de Streptococcus epidermidis. Tras dos semanas del tratamiento conservador descrito previamente, y dada la mala evolución clínica y de la herida quirúrgica, se decide la colocación de la terapia de vacío con una presión de 125 mmHg.
Drenaje hematoma (imagen 1). Drenaje tipo Penrose en tercio inferior de la laparotomía media y la bolsa colectora de dos piezas para realizar las curas e intentar mantener aislada la herida quirúrgica del contenido fecal del estoma (imagen 2).
Debido a la comunicación en el plano subcutáneo entre ambas heridas, en un primer momento sólo se utiliza una esponja. Dicha esponja se coloca a través de la dehiscencia cutánea del polo inferior de la laparotomía media, protegiendo la colostomía con pasta moldeable para evitar fugas de material fecaloideo (imágenes 3) así como la acción directa de la terapia de vacío sobre las asas intestinales. Se consiguió realizar las curas dos veces en semana con una adecuada evolución de las heridas y sin fugas del disco que propiciaran cambios más frecuentes.
La conexión subcutánea entre ambas dehiscencias desaparece tras un mes de utilización de la terapia de presión negativa. Al individualizarse ambas heridas, se continúa utilizando terapia de vacío en las dos heridas, sin embargo, para utilizar un único sistema, se establece la comunicación entre ellas mediante un puente cutáneo con esponja (imagen 4). A nivel del estoma, antes de la colocación del disco de colostomía, se sella la herida colocando la pasta moldeable entre la esponja y el asa, el film adhesivo del tamaño del estoma y la media luna en la zona de desinserción.
El 27 de Octubre de 2021, tras dos meses de utilización de la terapia de vacío se objetiva un adecuado tejido de granulación periestomal, así como la práctica reducción de las fugas a nivel del disco de colostomía (imagen 5), consiguiendo una adecuada fijación del disco mediante el uso de pasta moldeable y retirando finalmente el sistema de vacío (imagen 6 y 7) a los 2 meses del inicio de la terapia.
Imagen 3. Colocación de una única esponja
en el trayecto subcutáneoImagen 4. Individualización de ambas heridas.
Creación de un puente cutáneo con nueva esponjaImagen 5. Aparición de tejido de granulación. Imagen 6 – 7. Retirada del sistema de terapia de vacío.
Manejo de la colostomía con pasta moldeable. - PREGUNTA 1
Con respecto a las contraindicaciones de la terapia de presión negativa ¿cuál de las siguientes es una CONTRAINDICACIÓN absoluta?
- PREGUNTA 2
Con respecto a las contraindicaciones de la terapia de presión negativa ¿cuál de las siguientes es una CONTRAINDICACIÓN absoluta?
- PREGUNTA 3
¿Qué material NO necesitaría para la colocación de un sistema de terapia de vacío?
- PREGUNTA 4
¿Cuándo estaría indicado terminar el tratamiento con la terapia de vacío?
- PREGUNTA 5
¿En qué caso estaría indicada la utilización de esponja de poliuretano con plata metálica integrada?
- DISCUSIÓN
La infección del sitio quirúrgico (ISQ) supone la segunda causa más frecuente de infección nosocomial (1, 2), representando el 21.6% de las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria en España (3). En la cirugía colorrectal se han descrito múltiples factores de riesgo como la creación de estomas temporales o permanentes, la obesidad o la cirugía abierta, que incrementan el riesgo de ISQ hasta en un 60% según la bibliografía actual (1). Además, la presencia de estomas complica el manejo de las heridas quirúrgicas por la proximidad con éstas, incrementando el riesgo de contaminación fecaloidea.
La terapia de cicatrización asistida por vacío es ampliamente conocida en el ámbito quirúrgico. El tipo de material y la presión negativa utilizados crean un ambiente húmedo, cálido y estable que favorece la cicatrización de las heridas complejas y ayuda a disminuir el edema tisular.
La esponja porosa y el sistema de vacío presentan varias propiedades que son claves para el tratamiento de las heridas complejas (4):
- Distribución de la presión de manera equitativa, favoreciendo una curación más homogénea.
- Enfrentamiento de los bordes de la herida, por ello la importancia de recortar la esponja de un tamaño menor al de la herida que queremos tratar.
- La presión negativa estimula la liberación de factores de crecimiento y otros factores vasoactivos, reduce los factores de inflamación locales y sistémicos, y ayuda a la reducción de la colonización bacteriana.
- La presión negativa supone un estímulo físico que favorece el crecimiento de células fibroblásticas y su migración a la zona de la herida que estamos tratando. Dicho efecto es conocido como mecanotransducción.
En un principio, la terapia fue utilizada en el manejo de heridas crónicas, especialmente en pie diabético, en úlceras por presión y en fracturas abiertas. Actualmente su uso se ha expandido a muchas otras indicaciones. En el caso de la cirugía de pared abdominal, su utilización se puede resumir en 5 casos:
- Ayuda al cierre por segunda intención, siendo ésta la indicación más utilizada en nuestro campo.
- Tratamiento de complicaciones postquirúrgicas en heridas complejas.
- Infección protésica.
- Manejo del abdomen abierto con tracción fascial o técnica quirúrgica de Leppäniemi.
- Cierre temporal de la cavidad abdominal.
Para el funcionamiento correcto de la terapia de presión negativa se utiliza una espuma porosa sellada con apósitos adherentes conectada a una bomba para la aplicación de presiones subatmosféricas con un sistema de recolección o canister. Los tipos de esponjas (8) disponible actualmente son:
- Esponja básica (Green Foam Genadyne ®, Apósito A.C.® GranuFoam™): espuma compuesta de poliuretano con carácter hidrofóbico. Además, para las heridas intraabdominales, hay unas láminas transparentes biocompatibles (Abdominal dressing kit Genadyne ®) que evitan el contacto de las vísceras con la espuma, evitando su lesión y la creación de adherencias.
Green Foam Genadyne ® Abdominal dressing kit Genadyne ®
- Esponja de plata (Silver Foam Genadyne ®, Apósito V.A.C.® GranuFoam Silver): espuma compuesta de poliuretano impregnada con iones de plata de liberación prolongada que mejoran la estabilidad hidrolítica, proporcionando un mayor rendimiento durante la aplicación de la terapia de presión negativa en heridas infectadas o contaminadas. Además, le proporciona capacidades no adherenciales que facilitan la retirada sin dolor de la espuma y acrecienta la perfusión tisular y por ende, la creación de tejido de granulación.
White PVA Foam Genadyne ®
- Esponja reforzada (White PVA Foam Genadyne ®, Apósito V.A.C.® WhiteFoam): espuma de alcohol polivinílico de alta densidad con carácter hidrófilo y capacidad antiadherencial. Recomendado su uso en heridas socavadas o profundas y tunelizadas. Además, protege las estructuras sensibles como las asas intestinales, los paquetes vasculares o las estructuras óseas y ligamentosas expuestas.
Silver Foam Genadyne ®
En el caso clínico presentado se utilizó la terapia de vacío con una esponja de poliuretano. La indicación del inicio de dicha terapia fueron las complicaciones postquirúrgicas, hematoma y dehiscencia cutánea y sobreinfección, con mala evolución con curas locales y no subsidiarias a tratamiento quirúrgico. El uso de este sistema permitió la simplificación de las curas, permitiendo realizarla dos veces por semana, con la mejoría en el confort del paciente, así como la aparición de tejido de granulación de manera más precoz. Todo esto favoreció que se pudiera lograr el alta hospitalaria más rápido de lo que hubiera sido posible con otras terapias, donde el control de las heridas hubiera sido más complejo y prolongado hasta conseguir la resolución de las mismas. Además de conllevar una mejora en la calidad de vida para el paciente y sus familiares.
- CONCLUSIÓN
La terapia de cicatrización asistida por vacío permite el manejo conservador de heridas quirúrgicas complejas con mala evolución con tratamiento convencional. La principal ventaja de esta terapia es la mejoría en la calidad de vida de los pacientes gracias a la aceleración del proceso de cicatrización de las heridas. En el caso clínico expuesto permitió alargar el tiempo entre las curas y los cambios de disco de colostomía, espaciando las curas en el tiempo a dos veces por semana, mejorando así la calidad de vida del paciente y favoreciendo la curación de ambas heridas complejas en el periodo de tiempo de dos meses desde el inicio de la terapia de presión negativa.
- BIBLIOGRAFÍA
- 1. Xu Z, et al. Risk factors for surgical site infection in patients undergoing colorectal surgery: A meta-analysis of observational studies. PLoS One. 2021;16(10). DOI: 10.1371/journal.pone.0259107.
- 2. López Barrachina R et al. Incidence of surgical site infection in colon surgery according to RENAVE methodology: Prospective study 2017-2019. Cir Esp (Engl Ed). 2021 Jan;99(1):34-40. English, Spanish. doi: 10.1016/j.ciresp.2020.05.008. Epub 2020 Jun 10. PMID: 32532474.
- 3. Badia J M et al. Programa de Reducción de la Infección Quirúrgica del Observatorio de Infección en Cirugía (PRIQ-O). Documento de priorización y consenso Delphi de recomendaciones para la prevención de la infección de localización quirúrgica. Cir Esp. 2023:101(4):238-251. DOI: 10.1016/j.ciresp.2022.10.001.
- 4. Gestring M. Negative pressure wound therapy. In: Russell S B and Cochran A ed. UpToDate. Waltham, Mass.: Uptodate, Septiembre 2022.
- 5. KCI Healing by design. V.A.C. ® theraphy. Directrices clínicas. Una fuente de referencia para profesionales sanitarios directrices clínicas. Acelity [Internet]. [Consultado 20 Septiembre 2022]. Disponible en: https://www.acelity.com/-/media/Project/Acelity/Acelity-Base-Sites/shared/PDF/2-b-128-emea-esa-vac-clinical-guidelines-es.pdf
- 6. D’Andrea E, et al. Incisional negative pressure wound therapy for surgical site complications prevention in radical cystectomy. European Urology. 2022:81:24–25.
- 7. Brox-Jiménez A, et al. Sistema de cierre asistido por vacío en heridas complejas. Estudio retrospectivo. Cirugía española. 2010:87(5):312-317. DOI: 10.1016/j.ciresp.2010.02.001.
- 8. GENADYNE® Biotechnologies. Advanced wound care [Consultado 22 Febrero 2022]. Disponible en: https://www.genadyne.com.
Pregunta 1: Con respecto a las contraindicaciones de la terapia de presión negativa ¿cuál de las siguientes es una CONTRAINDICACIÓN absoluta?
Respuesta correcta c. La existencia de tejido tumoral es una contraindicación absoluta (4) del uso de dicha terapia, ya que fomentaría su crecimiento y la propagación tumoral. El uso de la terapia de presión negativa está indicada en heridas quirúrgicas infectadas, siempre y cuando tengan un buen control sistémico con antibioterapia, no siendo sustituta de la misma y siendo ineficaz para el control de la infección sistémica por si sola (5). Las otras respuestas son contraindicaciones relativas, por lo que la terapia de vacío sí se podría utilizar individualizando cada caso. Por ejemplo, en el caso de heridas con exposición de estructuras vitales, existe un aumento del riesgo de erosión, con la posible aparición de fístulas intraabdominales, perforación de víscera hueca o hemorragia (4, 5), por lo que se debe utilizar con precaución la terapia de vacío y emplear esponjas adaptadas a este tipo de casos como como la esponja tipo WhiteFoam (5) u otras terapias.Pregunta 2: Con respecto a los mecanismos terapéuticos de la terapia de presión negativa, señale la respuesta INCORRECTA
Respuesta correcta a. La terapia de vacío mantiene el ambiente húmedo y disminuye la colonización bacteriana. Además, disminuye el edema tisular, causa de disrupción del proceso natural de cicatrización de las heridas, equilibrando el microambiente y favoreciendo la aparición de tejido de granulación. También, mediante la inducción de hipoxia tisular, promueve la llegada de factores de crecimiento vascular (5) a la herida y, por consiguiente, la angiogénesis.Toda aquella herida quirúrgica que no cicatriza de manera crónica, o que está en riesgo de no hacerlo (herida traumática, quemaduras de espesor parcial) (4, 5, 6), tiene indicación de iniciar la terapia de presión negativa. Existen múltiples modalidades de uso, con presiones continuas o intermitentes, incluyendo la opción de instilación de soluciones tópicas (suero fisiológico hipertónico, antibiótico), para optimizar y mejorar dicha terapia (7).
Mecanismo funcionamiento terapia de vacío.
Pregunta 3: ¿Qué material NO necesitaría para la colocación de un sistema de terapia de vacío?
Respuesta correcta b. Las presiones óptimas para el uso de la terapia vacío varían en función del tipo de herida que tratemos. Para heridas traumáticas, quemaduras de espesor parcial, heridas dehiscentes y úlceras por presión, se utilizara presiones entre 125 – 175 mmHg. Sin embargo, si la utilizamos en injertos mallados o a nivel de tejido de granulación sobre paquete intestinal, la presión deberá ser menor, entre 75 – 125 mmHg (5).Para colocar el sistema (5) se debe realizar en condiciones asepsia. Se debe recortar la esponja con bisturí o tijera estéril, teniendo en cuenta que el tamaño de la esponja debe ser discretamente menor al de la herida, para favorecer el crecimiento del tejido de granulación alrededor de la misma. Posteriormente se introduce en la herida y se fija al abdomen mediante los apósitos estériles, reforzando los laterales con nuevos apósitos de menor tamaño. Se debe realizar una incisión en la región central e inferior de la esponja de aproximadamente 2 x 2 cm, donde se coloca el tubo conector. Se realiza la conexión del tubo conector al recolector para la recogida del material exudativo de la herida. Si se ha realizado correctamente, al encender la máquina e iniciar la terapia de vacío, la esponja tendrá mayor consistencia y se hará un sellado perfecto de la herida.
Componentes terapia de vacío: esponja, puerto de silicona y lámina adhesiva (imagen izquierda), equipo terapia de vacío (imagen centro) y canister (imagen derecha) (8)