Caso Nº5 de 2023
INFECCIÓN DE ENDOPRÓTESIS AÓRTICA Y SU SOLUCIÓN QUIRÚRUGICA CLÁSICA - EL BYPASS AORTO-BIFEMORAL
Autores:
Yousef Allaoua Moussaoui, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alberto González Barranquero, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alberto Vilar Tabanera, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Fernando Ruiz Grande, Hospital Universitario La Princesa (Cirugía Vascular)
Pilar Laguna Hernández, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Sonia Soto Schütte, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Ricardo Alvarado Hurtado, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
Alberto Gutiérrez Calvo, Hospital Universitario Príncipe de Asturias
- RESUMEN e INTRODUCCIÓN
El tratamiento de los aneurismas aórticos tanto torácicos como abdominales ha sufrido un cambio radical desde la introducción de las endoprótesis en los años 80-90. Éstas permiten el tratamiento de una patología de potencial gravedad con una tasa de complicaciones mucho menor que la cirugía abierta tradicional, lo que ha permitido así mismo ampliar las indicaciones del tratamiento aneurismático (1-3). No obstante, pese a ser bajas, las complicaciones no son inexistentes y en este caso clínico se describe una de ellas, que es la infección endoprotésica. Ésta ocurre en < 5% de los casos, aunque su morbimortalidad puede ascender al 50% (2). Es causada principalmente por gérmenes cocos Gram positivos, y la clínica varia de acuerdo al grado de infección y al germen causal. No obstante, la mayoría de las veces cursa con dolor abdominal acompañado de fiebre, leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda, sin otra sintomatología asociada, como en nuestro caso. Es por ello que la valoración por un cirujano general en un hospital de nivel 1 o 2 es siempre requerida, por lo que el índice de sospecha y ciertas nociones de Cirugía Vascular resultan de especial importancia en centros de estas características. El diagnóstico pasa por una alta sospecha clínica y la solicitud de pruebas de imagen, comenzando entretanto con el tratamiento adecuado que veremos más adelante. No obstante, como ya vaticina el título de este artículo, la cirugía suele ser una medida necesaria. La reparación clásica mediante un bypass extra-anatómico axilo-bifemoral continúa siendo una buena opción con resultados satisfactorios en determinados casos, que iremos dilucidando más adelante, así como las posibles alternativas existentes.
- CASO CLÍNICO
Varón de 73 años con antecedentes de aneurisma aórtico abdominal (AAA) infrarrenal de 7 x 8 x 10 cm tratado hace 3 años mediante la colocación de una endoprótesis aorto-bi-iliaca. Durante el seguimiento, el paciente desarrolla una fístula de tipo II (1) (Figura 1) que es tratada vía endovascular mediante embolización y colocación de coils a nivel de la arteria mesentérica inferior (AMI) por medio de un cateterismo femoral. Una semana después de la última embolización, el 20 de junio de 2020, el paciente acude a Urgencias refiriendo dolor abdominal y lumbar anodinos, así como fiebre persistente de 39ºC. No refiere otra sintomatología ni antecedentes relevantes.
Figura 1. Tipos de endofuga tras la colocación de endoprótesis aórtica. Se define endofuga como el flujo continuo de sangre hacia el saco aneurismático que deviene en fracaso terapéutico, resultando en el crecimiento del aneurisma y posibilidad de rotura del mismo. En las de tipo II se produce el reflujo retrógrado desde una (IIa) o varias (IIb) ramas arteriales aórticas. Tomada de Kim et al. (1)
- PREGUNTA 1
Con los datos facilitados hasta ahora ¿Qué prueba complementaria NO solicitaría de forma inicial?
- PREGUNTA 2
La sospecha clínica, dados los antecedentes y la anamnesis, orientan hacia una posible infección endoprotésica aórtica. Teniendo esto en cuenta ¿Qué prueba de imagen solicitaría?
- PREGUNTA 3
El paciente es ingresado a cargo de Cirugía Vascular. Es turno de decidir el tratamiento a seguir. De las opciones enumeradas, ¿cuál cree que es la más adecuada?
- PREGUNTA 4
Respecto al tratamiento quirúrgico, señale aquel considerado como el más efectivo en términos generales de la infección de endoprótesis aórtica:
- PREGUNTA 5
De los siguientes, cuál es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en este tipo de infecciones:?
- DISCUSIÓN
La infección es una rara complicación que afecta al 0,2-5% de casos portadores de endoprótesis aórtica (5,7). Suele involucrar con mayor frecuencia prótesis aórticas abdominales (frente a torácicas) en varones de entre 65 y 75 años (3). La mortalidad alcanza cifras de hasta el 50% y la morbilidad del 35%, con tasas de amputación mayor de miembros inferiores que puede ser del 25% (2,3).
La causa más frecuente de estas infecciones es la contaminación del material protésico en el momento de su implantación, seguida de aquella producida por procedimientos endovasculares, como en nuestro caso (8). Otras causas incluyen la diseminación hematógena desde otro foco infeccioso (especialmente, infecciones de orina) o el desarrollo de una fístula aorto-entérica (FAE) (2). Como ya se ha postulado anteriormente, los cocos Gram-positivos son los más habitualmente involucrados, siendo dentro de éstos, S. aureus el causante del 30% de estas infecciones, seguido de S. epidermidis, que es responsable del 15% (4). El aislamiento de E. coli, E. cloacae, Bacteroides, P.aeruginosa o Candida spp está relacionado con la presencia de FAE (3).
La clínica es variable y depende muchas veces del germen causante de la infección: S. aureus se relaciona con cuadros más agudos y sintomáticos, con desarrollo de sepsis e incluso rotura aórtica en hasta el 9% de casos (3). Por otro lado, S. epidermidis produce escenarios de infección asintomática en el 10% de los casos, o con una sintomatología subaguda o más larvada, siendo la fiebre y el dolor abdomino-lumbar las manifestaciones más habituales (66%) (5). En caso de FAE, la clínica incluye algún tipo de hemorragia digestiva, como hematemesis, hematoquecia o melenas, además de la sintomatología mencionada (3).
Para el diagnóstico es necesaria una alta sospecha clínica, ya que el promedio de estas infecciones ocurre 22 meses después de la implantación protésica (5). La solicitud de tests de laboratorio son útiles tanto en el diagnóstico como la monitorización del tratamiento. El cultivo de sangre y otras muestras es necesario para el inicio de antibioterapia dirigida, ya que se trata de infecciones difíciles de erradicar. No obstante, hasta el 27% de los cultivos pueden ser negativos (3). Es en las pruebas de imagen donde encontramos una forma de diagnóstico fidedigna, siendo el angio-TAC la prueba de imagen gold standard, con una sensibilidad y especificidad del 94% y 85%, respectivamente (2). Los criterios diagnósticos se encuentran resumidos y estandarizados por el grupo MAGIC (7) en la Tabla 1. Otras pruebas de imagen de menor accesibilidad, aunque con mayor sensibilidad son la resonancia magnética, el SPECT o el FDG-PET/TAC.
Clínicos
Radiológicos
Laboratorio
Criterios mayores
Absceso franco alrededor de prótesis o saco aneurismático
Prótesis expuesta a través de herida abierta o sinus crónico
Fístula aorto-entérica o aorto-bronquial
Prótesis colocada en sitio quirúrgico infectado
Líquido peri-protésico ≥ 3 meses después de su colocación
Gas peri-protésico ≥ 7 semanas después de su colocación
Aumento de gas peri-protésico en pruebas de imagen sucesivas
Microrganismos aislados de prótesis explantada
Microorganismos aislados de muestras intraoperatorias
Microorganismos aislados de punción percutánea de colección o de líquido peri-protésico
Criterios menores
Eritema, exudado purulento, aumento de temperatura, dolor
Fiebre ≥ 38ºC sin otro foco
Otros (trabeculación de la grasa, pseudoaneurisma, engrosamiento focal de paredes intestinales, actividad metabólica sospechosa mediante el uso de FDG-PET/CT)
Microorganismos aislados en sangre sin otro foco
Leucocitosis y elevación de reactantes sin otro foco
Tabla 1. Criterios mayores y menores de diagnóstico de la infección aórtica protésica de acuerdo al grupo MAGIC (Management of Aortic Graft Infection Collaboration). Modificado de Lyons et al (7). Se considera diagnóstica la presencia de 1 criterio mayor + 1 criterio mayor / ≥ 2 criterios menores de diferente categoría.
En cuanto al tratamiento, los principios generales incluyen el uso de antibioterapia de larga duración, durante 3 a 6 meses (siendo al menos 2-4 semanas por vía intravenosa) con agentes como la rifampicina, vancomicina y/o dalvabancina, aunque esto es variable de acuerdo a las guías y resistencias antimicrobianas propias de cada centro (2,4). En caso de sepsis o FAE, se asocia a los previos ceftriaxona, meropenem y/o ceftazidima-avibactam en el primer caso; y gentamicina, piperazilina-tazobactam y fluconazol en el segundo (2). La antibioterapia aislada sólo se reserva en aquellos casos con alto riesgo quirúrgico ya que la supervivencia, en pacientes aptos, es muy superior con el tratamiento quirúrgico (58%) que con el conservador (33%) (3). El drenaje percutáneo o quirúrgico de colecciones y la exéresis protésica parcial son opciones que también se contemplan en pacientes de riesgo (8). La exéresis total de prótesis infectada seguida de la reconstrucción in situ es la opción preferida, con mayor tasa de supervivencia, menor riesgo de reinfección y mayor permeabilidad a largo plazo, con variabilidad de técnicas disponibles en función de la experiencia del cirujano y de las prestaciones del centro sanitario (2). La técnica más sencilla y empleada es la reconstrucción in situ con prótesis de Dacron ® recubierta de plata e impregnada en rifampicina (4). No obstante, las reconstrucciones biológicas tienen mayor tasa de supervivencia a los 5 años respecto a las reconstrucciones protésicas (71% vs 51%), con menor tasa de reinfección, en gran parte debido a la pérdida de actividad de la plata y a la resistencia bacteriana adquirida a la rifampicina (2,5). Las reconstrucciones biológicas incluyen el empleo de aloinjertos aórticos criopreservados, que tienen el inconveniente de, además de ser poco disponibles, asociar una complicación infrecuente, aunque con alta mortalidad que es la degeneración inmuno-mediada del injerto. Ésta puede llevar al desarrollo de un pseudoaneurisma aórtico, con rotura del mismo y shock hipovolémico fulminante (2). Otro tipo de reparación biológica más segura es la reconstrucción aórtica mediante el empleo autólogo del sistema venoso femoro-poplíteo bilateral (NAIS o Neo-Aorto-Iliac System) (5). No obstante, es un procedimiento de mayor duración y complejidad, con un mayor trauma quirúrgico y pérdida sanguínea y que requiere de una buena calidad de las venas autólogas, con riesgo de insuficiencia venosa crónica (15%) y estenosis aórtica relativa por disparidad en la anastomosis aórtico-venosa (2,5). Finalmente, otro tipo de reconstrucción es la confección de un bypass extra-anatómico axilo-bifemoral con ligadura aórtica infrarrenal (Figura 5). Es el abordaje clásico de las infecciones protésicas aórticas, aunque actualmente sólo se emplea en el 16% de los casos (3). Se asocia a una permeabilidad a largo plazo del 80% a los 3 años, aunque con una morbimortalidad del 27-44%, sobre todo en relación a dehiscencia de la sutura del muñón aórtico (3). Hoy día, no obstante, tiene indicación en aquellos casos en los que se aíslan microorganismos especialmente virulentos y/o multirresistentes como son algunas cepas de S. aureus, Pseudomonas o Klebsiella; en caso de reinfección tras una reconstrucción in situ; la presencia de un gran absceso e infección y necrosis abdominales peri-protésicos (como podría ser nuestro caso); y en algunos casos de FAE de difícil control (2, 8).
Figura 5. Bypass extra-anatómico axilo-bifemoral. Tomado de Touma et al. (6).
- CONCLUSIÓN
La infección de endoprótesis aórtica continúa siendo una rara pero especialmente grave complicación secundaria al tratamiento de aneurismas aórticos, pese a la mejora en las técnicas y materiales disponibles. Esto se debe a que se atiende a una población cada vez mayor y con más comorbilidades. El diagnóstico requiere una alta sospecha clínica y es fundamentalmente radiológico, mediante el empleo de angio-TAC. El manejo terapéutico ideal es la antibioterapia de larga duración junto con la exéresis de la prótesis infectada y reconstrucción aórtica in situ. No obstante, la reparación clásica mediante un bypass extra-anatómico axilo-bifemoral continúa siendo una buena opción con resultados satisfactorios como se muestra en nuestro caso, en aquellos pacientes con una infección severa peri-protésica, en casos de recurrencia de la infección tras la reconstrucción in situ o en infecciones causadas por microorganismos muy virulentos o multirresistentes.
- BIBLIOGRAFÍA
- 1. Kim HO, Yim NY, Kim JK, Kang YJ, Lee BC. Endovascular Aneurysm Repair for Abdominal Aortic Aneurysm: A Comprehensive Review. Korean J Radiol. 2019 Aug;20(8):1247-1265. doi: 10.3348/kjr.2018.0927.
- 2. Antonello RM, D'Oria M, Cavallaro M, Dore F, Cova MA, Ricciardi MC, Comar M, Campisciano G, Lepidi S, De Martino RR, Chiarandini S, Luzzati R, Di Bella S. Management of abdominal aortic prosthetic graft and endograft infections. A multidisciplinary update. J Infect Chemother. 2019 Sep;25(9):669-680. doi: 10.1016/j.jiac.2019.05.013.
- 3. Li HL, Chan YC, Cheng SW. Current Evidence on Management of Aortic Stent-graft Infection: A Systematic Review and Meta-Analysis. Ann Vasc Surg. 2018 Aug;51:306-313. doi: 10.1016/j.avsg.2018.02.038.
- 4. Schaefers JF, Donas KP, Panuccio G, Kasprzak B, Heine B, Torsello GB, Osada N, Usai MV. Outcomes of Surgical Explantation of Infected Aortic Grafts After Endovascular and Open Abdominal Aneurysm Repair. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Jan;57(1):130-136. doi: 10.1016/j.ejvs.2018.07.021.
- 5. Smeds MR, Duncan AA, Harlander-Locke MP, Lawrence PF, Lyden S, Fatima J, Eskandari MK; Vascular Low-Frequency Disease Consortium. Treatment and outcomes of aortic endograft infection. J Vasc Surg. 2016 Feb;63(2):332-40. doi: 10.1016/j.jvs.2015.08.113.
- 6. Touma J, Bosse C, Marzelle J, Desgranges P, Cochennec F. Rupturas de aneurisma de la aorta abdominal: técnicas específicas. Tratados EMC de Técnicas quirúrgicas. Elsevier. Cirugía general. Enero 2021; 21 (1): 1-26. doi: 10.1016/S1634-7080(21)45066-4.
- 7. Lyons OT, Baguneid M, Barwick TD, Bell RE, Foster N, Homer-Vanniasinkam S, Hopkins S, Hussain A, Katsanos K, Modarai B, Sandoe JA, Thomas S, Price NM. Diagnosis of Aortic Graft Infection: A Case Definition by the Management of Aortic Graft Infection Collaboration (MAGIC). Eur J Vasc Endovasc Surg. 2016 Dec;52(6):758-763. doi: 10.1016/j.ejvs.2016.09.007.
- 8. Berard X, Brizzi V. Current Management of Aortic Endograft Infection: Prepare Your Team for This New Challenge. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019 Oct;58(4):624-625. doi: 10.1016/j.ejvs.2019.05.016.
Pregunta 1: Con los datos facilitados hasta ahora ¿Qué prueba complementaria NO solicitaría de forma inicial?
Respuesta correcta -> AEn un paciente con fiebre persistente y sin una clínica florida que oriente hacia un foco infeccioso claro, es conveniente un despistaje de las principales causas de infección como son la orina o las vías aéreas (incluyendo la infección por coronavirus, dado que, en el momento de acudir el paciente a Urgencias, las continuas olas provocadas por este germen se encuentran en pleno apogeo). Además, dado el antecedente reciente de embolización de fístula endovascular en un paciente portador de prótesis aórtica, los hemocultivos son fundamentales. La tomografía axial computarizada (TAC) es una prueba imprescindible, pero no de forma inicial, antes de la solicitud de analíticas y cultivos.
Tras la valoración del paciente se realizó la solicitud de una analítica urgente, sedimento y cultivo de orina, así como una determinación PCR de SARS-CoV-2. En el suero se evidencia una leucocitosis de 14000 células /µL con neutrofilia del 90% y una elevación de proteína C reactiva a 120 mg/L. Dada la alta sospecha de infección de endoprótesis aórtica, se inicia además tratamiento antibiótico empírico con vancomicina, gentamicina y rifampicina.
Pregunta 2: La sospecha clínica, dados los antecedentes y la anamnesis, orientan hacia una posible infección endoprotésica aórtica. Teniendo esto en cuenta ¿Qué prueba de imagen solicitaría?
Respuesta correcta -> BDe entre las mencionadas pruebas de imagen, es aceptado universalmente que la TAC constituye el gold standard para el diagnóstico, con una alta sensibilidad y especificidad (2). Dado que se trata de la infección de una endoprótesis aórtica, de entre ambas opciones de TAC (a o b) resulta más útil aquella con fase arterial además de venosa y/o portal (opción b: angio-TAC). Respecto al PET-TAC y la RM, tienen una sensibilidad similar o incluso mayor que el angio-TAC, pero su disponibilidad es muy limitada, más aún en un contexto de Urgencias y en hospitales de nivel 2, como es el escenario de nuestro caso (2).
Se solicita angio-TAC que evidencia la presencia de imágenes sugestivas de una colección peri-protésica, líquido peri-protésico y trabeculación de la grasa, entre otros, que confirman la sospecha diagnóstica (Figura 2).
Figura 2. TAC donde se evidencian signos de infección de endoprotésis aórtica. A) la flecha señala la presencia de colección peri-protésica y trabeculación de la grasa. B) la flecha señala la presencia de múltiples coils (cuerpos extraños hiperintensos) usados para el tratamiento de la endofuga a nivel de la arteria mesentérica inferior
Pregunta 3: El paciente es ingresado a cargo de Cirugía Vascular. Es turno de decidir el tratamiento a seguir. De las opciones enumeradas, ¿cuál cree que es la más adecuada?
Respuesta correcta -> DEl tratamiento conservador (antibioterapia) sólo se contempla como tratamiento puente a la cirugía o en aquellos casos con alto riesgo quirúrgico (opciones a y b) (3). Nuestro paciente, un varón de 73 años, sin comorbilidades salvo el propio AAA tratado, es candidato a un abordaje más agresivo y definitivo; la cirugía combinada con antibioterapia. De entre las opciones c y d nos decantaremos por d) ya que son necesarios ciclos largos de antibiótico, de 3 a 6 meses de duración con agentes como la rifampicina, vancomicina y/o dalvabancina, aunque esto es variable de acuerdo a las guías y resistencias antimicrobianas propias de cada centro (2,4). En nuestro caso el germen aislado fue un Staphylococcus epidermidis sensible a cotrimoxazol, que se mantuvo por 4 semanas. Tras la cirugía, la antiagregación simple con ácido acetilsalicílico de 100 mg es suficiente, sin necesidad de doble antiagregación o anticoagulación, mas allá de la profilaxis durante el ingreso hospitalario.
Pregunta 4: Respecto al tratamiento quirúrgico, señale aquel considerado como el más efectivo en términos generales de la infección de endoprótesis aórtica:
Respuesta correcta -> CEl drenaje y lavado sin extirpación del material protésico infectado es un tratamiento insuficiente si se decide optar por cirugía, por lo que la opción a) queda claramente descartada. Del resto de opciones se podrían considerar como tratamientos quirúrgicos válidos todos ellos, ya que se extirpa la endoprótesis infectada y se sustituye por otro material (biológico o protésico). Actualmente, las reconstrucciones biológicas tienen mayor tasa de supervivencia a largo plazo, así como una menor tasa de reinfección que las reconstrucciones protésicas in situ, por lo que se consideran, a efectos prácticos, como el tratamiento más efectivo (5). El bypass axilo-bifemoral, pese a ser es el tratamiento empleado en nuestro caso particular, constituye el abordaje clásico, aunque en la actualidad se encuentra en desuso dada su alta tasa de morbimortalidad. No obstante, como veremos más adelante en el apartado de ‘Discusión’, aún posee ciertas indicaciones vigentes.
Se decide por tanto intervenir al paciente, realizándose explante de prótesis, recogida de muestras para cultivo microbiológico y confección de un bypass vascular extra-anatómico (axilo-bifemoral) (Figura 3). El paciente es ingresado en UCI para vigilancia estrecha durante las primeras 48h, tras lo cual pasa a planta de hospitalización. En el postoperatorio se evidencia fracaso renal leve autolimitado que se resuelve en los 3 primeros días. Mientras que los hemocultivos extraídos en urgencias, previos al inicio de la antibioterapia, fueron negativos, las muestras obtenidas intraoperatoriamente demostraron el crecimiento de Staphylococcus epidermidis sensible a cotrimoxazol.
Figura 3. Hallazgos intraoperatorios de infección de endoprotésis aórtica. A y B) Apertura de gran absceso peri-protésico y recogida de muestras para cultivo microbiológico. C) Extirpación de endoprótesis.
Pregunta 5: De los siguientes, cuál es el microorganismo aislado con mayor frecuencia en este tipo de infecciones:
Respuesta correcta -> DLos microorganismos más frecuentemente asociados a esta infección son los cocos Gram-positivos, siendo S. aureus el causante en el 30% de casos. S. epidermidis, pese a ser el microorganismo aislado en nuestro caso, se encuentra en el 15% de las infecciones. Otros microorganismos pueden ser aislados, pero cabe mencionar que la presencia de enterobacterias (como son E. coli y P. aeruginosa) deben alertarnos hacia la existencia de una fistula aorto-entérica, una potencialmente grave complicación asociada a estas infecciones (3).
Tras la desaparición de la fiebre y con un TAC de control donde se evidencia un correcto funcionamiento del bypass (Figura 4), el paciente es dado de alta tras 14 días de ingreso, sin complicaciones. En el seguimiento, desarrolla claudicación intermitente de miembro inferior derecho que se resuelve a las pocas semanas de la intervención mediante tratamiento conservador (suspensión de tabaquismo, intensificación del régimen de deambulación y antiagregación con ácido acetilsalicílico de 100 mg, que ya tomaba desde el alta hospitalaria). A día de hoy el paciente se encuentra asintomático y sin secuelas.
Figura 4. TAC de control tras bypass extra-anatómico axilo-bifemoral. Se evidencia permeabilidad del mismo en todo su trayecto: A) a nivel de la anastomosis de la prótesis con la arteria axilar; B) en el segmento extratorácico izquierdo; C) al inicio de ambas ramas femorales protésicas; y D) a nivel de la rama protésica femoral derecha que cruza desde el lado izquierdo hasta la anastomosis con la arteria homónima.